特别护理记录单的改进与应用

目的 探索一种省时、便捷,适合我国加入WTO后与国际接轨的危重病人护理记录表格与记录方法。方法将原来的特别护理记录单和叙述性文字记录方式整合为1张中英文对照式表格(特护记录单),包含病人一般情况、监护内容、治疗护理措施、出入量及病情简记及签名五部分内容。在记录中使用数字、打勾、英文缩写字母或符号等,必要时用简洁的文字补充说明。结果经临床应用11个月、982例病人,使用者认为记录便捷省时,能及时、动态、全面、真实地反映病人的病情变化及治疗护理情况,利于质控。结论 特别记录单设计科学、简洁,易于操作,长期使用有助于提高护理质量,同时对学习英语有促进作用。

特别护理记录缺陷的原因分析及对策

特别护理记录对危重、大手术后或特殊治疗需要严密观察的患者有着积极重要的意义,是患者在治疗护理过程中准确反映疾病的发展过程、护理效果的客观资料,也是衡量护士工作的责任心的重要依据。本文通过对特别护理记录进行分析,找出影响记录错误的原因,加以分析,并提出相应对策,以规范护理文件。

急性心肌梗塞的特别护理记录书写要求及临床意义

急性心肌梗塞是心血管病的常见病，在中老年人中发病率较高，发病急且危重，病情变化很快，为了准确的观察病情，并能准确的反映出病人的病情的变化，提供准确的治疗和用药依据，我们护理人员必须准确而又及时的书写好特别的护理记录，这对急性心肌梗塞的病人在治疗上有很重要的临床意义。

对整体护理病区特别护理记录单书写质量的调查分析

目的 :对整体护理病区与功能制护理病区的特护单等护理记录单的书写质量进行调查分析 ,从而提高护理病历的书写质量。方法 :从生命体征、病情变化、液体出入量、药物治疗、护理措施、效果评价、眉栏等进行评价分析。结果 :除麻醉方式、手术名称和返病房时间 3项P值差异无显著性外 ,其它 17项的结果 ,实施整体护理模式病房特护单的质量明显高于实行功能制病房。整体护理模式病房的特护单优良率为 90 % ,功能制病房为 6 6 7%。结论 :整体护理模式病房与功能制病房相比 ,其优势显著。

品管圈活动在提高EICU护理书写质量中的应用

目的：探讨品质管理活动在提高ICU护理书写质量的运用。方法：成立品管圈小组，确定以降低特别护理记录单护理书写不规范率为活动主题，拟定活动计划，调查特别护理记录单书写不规范的现状，统计品管圈活动前（2014年3月—2014年6月）三个月护理记录不规范例数，分析不规范记录的主要原因，结合护理书写要求制定适合本科室的护理记录模板并实施，三个月后评价效果。结果：实施品管圈后特别护理记录单的书写记录不规范率由17%(29/170)降至4.7%(9/190)，目标达成率为103%，进步率为72.3%，圈成员个人能力及团队功能得以提升。结论：通过品管圈的管理方法，制定适合本科室的护理记录模板，能有效地降低护理书写不规范率，实现护理文书的持续质量改进。

DoCare重症监护临床信息系统在ICU的应用

DoCare重症监护临床信息系统是一款基于HL7（health level seven）标准开发的，针对ICU护理工作的ICU临床信息系统。通过与医院现有信息系统的整合，可自动实时采集并保存ICU的各项监护数据，自动记录患者各种生命体征，实现特别护理记录单、体征观察单等护理医疗文书的自动生成。当前国内外医院信息系统建设重点已经由医院管理信息系统转向临床信息系统，而监护信息系统则成为临床信息系统中的代表。据统计，美国1000张床位以上的大型医院有25％布置了临床信息系统。我国临床信息系统的开发与应用才刚刚起步。我院2008年6月开始应用DoCare重症监护临床信息系统，取得了良好效果，现报道如下。