惠民保门诊慢特病衔接保障评价体系构建及应用

目的:构建惠民保与基本医保门诊慢特病保障衔接的评价指标体系,指导惠民保产品的设计和优化。方法:采用主成分分析法确定指标体系与指标权重,对全国96款惠民保产品门诊慢特病衔接保障进行评价。结果:从保障性评估和可持续性评估两个维度,构建评价指标库;惠民保产品门诊慢特病衔接保障评价的综合得分集中在中值附近,衔接保障效果比较均衡。结论:衔接保障较优的惠民保产品呈现三大特点——重视普通门诊保障,理赔限制和程序友好,产品的性价比较高;这些也是未来惠民保设计和优化的重点。

我国城乡居民门诊慢特病医疗保障研究热点与趋势分析

当前,我国基本医疗保险门诊待遇支付主要以门诊慢特病统筹为主。医疗保险层面的门诊慢特病指的是一类由基本医疗保障制度明确规定的、享受一定医疗保障待遇的慢性病、特殊疾病及相关特殊治疗方式等,具有长期门诊治疗、长期服药、医疗费用支出频繁、累计医疗费用高等特点。近年来,随着我国人口结构的变化、居民健康需求的不断增长和医疗保障制度的不断发展,我国城乡居民门诊慢特病医疗保障政策研究和实证研究日益受到关注;但目前尚缺乏针对城乡居民门诊慢特病医疗保障研究现状的综合、客观呈现。

我国职工基本医疗保险门诊共济保障下门诊慢特病保障政策比较分析

目的梳理职工基本医疗保险门诊共济保障下门诊慢特病保障相关政策,为进一步规范门诊慢特病保障提供参考。方法收集并整理31个省(自治区、直辖市)有关政策文件,从政策统一程度、各地门诊慢特病保障范围、目录内病种复审周期、共病保障及保障水平等方面对各地门诊慢特病保障政策进行对比分析。结果各地门诊慢特病保障从政策统一程度、保障病种范围到保障水平均存在较大差异,我国门诊慢特病保障政策无序化、碎片化问题突出。结论需要加强顶层设计,自上而下逐步规范门诊慢特病的准入标准,制定可供参考的门诊慢特病目录,为进一步推进门诊慢特病保障均等化以及门诊慢特病异地就医直接结算等工作奠定基础。

山西省基本医保门诊慢特病保障的现状、问题与对策

近年来,随着人口老龄化加剧和疾病谱变化,我国居民慢性病患病率持续上升,成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题,基于“门诊+住院”的板块式基本医疗保险保障模式,针对特定慢性病病种的多元化的门诊保障政策逐步形成。但是由于基本医保门诊慢特病政策缺乏顶层设计,片面化、碎片化问题较大,需要通过统一设计实现地方基本医保制度在政策内容、补偿支付等方面的一体化发展。文章梳理了山西省各统筹地区基本医保门诊慢特病保障制度的运行举措及成效,从制度类型、统筹区域、不同病种等方面剖析了政策实践的重点难点问题,并提出了进一步完善门诊慢特病保障的政策建议。

医保慢特病门诊成本控制策略与效果评估

本文聚焦于医保门诊,针对慢性及特殊疾病成本控制的策略及其成效评价。鉴于慢特病患者群体的持续扩大,医保基金相对不足,导致超支严重。医疗机构面临着日益沉重的财务压力,因此,优化慢特病门诊管理成为当务之急。通过对慢特病门诊成本结构及其驱动因素的深入剖析,本文提出了一系列成本控制措施,涵盖了药物使用的优化与管理、医疗服务品质与效率的提升以及加强患者宣导与自我管理。实施上述策略后,本研究进一步考察了慢特病门诊成本的动态变化、患者医疗支出的减少程度、医疗服务水平与效率的改进以及患者满意度和健康状态的增强。研究发现,综合运用这些策略能够显著抑制慢特病门诊成本的增长,同时增强医疗服务的质量。

医保DRG特病单议病例特征分析及政策优化研究

目的:分析特病单议病例特征,为医院适应DRG改革及完善特病单议政策提供建议。方法:采集样本城市65家医院2020年DRG特病单议病例5257例,采用非参数检验方法分析病例特征及费用结构。结果:耗材费用、医疗机构等级、患者年龄、住院天数、入院情况、有无手术操作、其他诊断个数等是导致住院费用过高的重要因素,特病单议政策有利于保护急症、重症、老龄、慢性病等患者权益,可弥补DRG付费的内生缺陷。结论:完善特病单议政策,健全申诉沟通机制,避免费用掩盖技术创新,扩围集采和国谈的药耗品类,加快价格改革,落实合理补偿。

总额控制下门诊特病管理效果探析

目的 :研究总额控制下医保门诊特病管理的可行性,为促进临床合理用药、降低医保基金运行风险以及控制药品费用不合理增长提供理论依据。方法 :制定门诊特病管理规定,采取规范门诊特病诊疗报销流程,完善医院医保药品目录,规范医保医师诊疗行为,加强医患沟通等措施,加强医保门诊特病管理。结果 :门诊特病患者医疗总费用、药品费用、个人负担、自付比例有效降低;违规资金率、医疗服务不规范发生率明显减少;患者满意度、临床医师处方合格率明显提高。结论 :总额控制下医保门诊特病管理是保障医保基金安全及合理使用的有效方法,既让患者得到规范的专业治疗,又保障了医保基金的合理有效使用。

医保门诊特病智能监控系统实现原理及成效分析

目的:降低医生超量开药、超说明书适应征用药、同类药品重复开药,让医生从熟记繁杂的医保条款中解放出来,使医生专注于诊疗本职工作,合理使用医保基金。方法:在门诊医生工作站调用重庆市社保局下发的接口,获取重庆市医疗保险特病患者跨院就诊信息。结果:该系统能有效控制重庆市医疗保险特病患者跨院开药和违规开药。结论:融合了智能监控系统的门诊医生工作站,方便医生知晓医疗保险特病患者所有的医保处方信息,结合审批系统的用药限制字典在门诊医生站实时计算患者用药和处方限制,极大降低医生对医保政策记忆负担,同时依据医保政策对患者超限用药提供及时、权威的政策解释。为医院带来了显著的经济效益和社会效益。

我国基本医保门诊慢特病政策分析——基于内容分析法

目的:从保障病种、保障模式和患者认定三个方面回溯全国31个省、自治区、直辖市基本医疗保险门诊慢特病政策。方法:系统收集与梳理各地区城镇职工和城乡居民基本医保门诊慢特病相关政策文件,基于内容分析法提炼各地门诊慢特病病种的共性特点,总结保障模式,分析患者认定流程等。结果:各地纳入保障范围较多的疾病可总结为重度精神障碍、疾病负担较重的传染病、恶性肿瘤、器官移植术后治疗、神经系统疾病、需要长期治疗的血液病、慢性心脑血管疾病等11个病种大类。各地门诊慢特病保障病种因统计口径不同导致数量差异大,且缺乏认定的规范标准。结论:我国基本医保门诊慢特病政策仍处于探索改革创新阶段,尚缺乏国家顶层设计,各省份门诊慢特病政策共性和差异性并存。建议:(1)加强顶层设计,探索中央到地方"由粗到细"的病种目录;(2)引入卫生技术评估和医保精算,建立病种准入和调整机制;(3)确定公平合理的慢特病保障模式和病种保障限额;(4)科学制定慢特病认定标准,规范患者资格认证。

邯郸市慢特病“1+N”管理服务体系探索实践

为提高集中采购药品的可及性,实现慢特病患者的精细化管理,为其提供就近诊疗购药服务,邯郸市医疗保障局提早谋划,多方调研,积极探索,在全国率先成立了慢特病医保管理中心,依托社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院,构建了慢特病“1+N”管理服务体系,为慢特病患者提供全覆盖服务,大幅提升了医保治理能力。

贵州规范慢特病门诊保障制度的实践及路径研究

慢性病和部分特殊性疾病的门诊维持性治疗给患者带来较为沉重的经济负担,急需医保发挥更充分的调节和保障作用。目前的慢特病门诊保障制度大都处于地市级统筹阶段,随着异地就医的增多,各地较大的政策差异影响了制度的便利性,急需从省级层面进行规范统一。本文分析了贵州省规范统一慢特病门诊保障制度的主要内容、取得的成效和启示,在此基础上围绕优化医保慢特病管理路径提出制度完善建议,以推动医保慢特病管理从单方费用管控向医患保协同健康管理模式转变。本研究旨在为其他省份规范统一慢特病门诊保障制度提供参考借鉴。

门诊慢特病医疗保障省级统筹的思考与建议

目的:分析门诊慢特病医疗保障现状,提出实现省级统筹的建议。方法:收集N省门诊慢特病政策文件,定量、定性分析各统筹区门诊慢特病的病种目录、报销水平、认定标准等医疗保障待遇。结果:全省各统筹区纳入的门诊慢特病为17~72种,仅8个病种被所有统筹区纳入;起付线、报销比例、支付限额均存在较大差距;病种认定标准定性描述居多,医疗保障待遇设定方式不同。结论:建立省级门诊慢特病病种目录,提升待遇公平性,由病种保障转向费用保障;统一病种认定标准,规范认定流程;区分病种设置待遇水平,提高报销比例;同步推进医保支付方式改革,提高基金支付效率。

医院门诊特病管理系统

根据医院目前所面临的特病管控要求以及实际接诊环境,以医保中心缴费信息和本地开单信息为数据基础,依托Web Server接口和SQL Server数据库,通过自定义算法,对医院特病患者进行有效开方管控,系统涵盖患者特病信息显示、药品(特病)范围(是否超范围)、开药数量(是否超限)等,对一线门诊医生实际接诊有着巨大帮助的独特功能,有助于医生和医院进行合理的医保药品超量管控。另针对部分有实际需求(长期在外地等)的患者一次开多月剂量的要求,系统也提供医保办特殊审批功能,即人工审核后扩大某患者的最大开药量(原则上不可超年总量)。

跨省门诊慢特病直接结算存在问题与对策研究——以苏州市S医院为例

目的探究跨省门慢特直接结算政策实施现状及存在问题,提出改进对策和建议,为进一步完善跨省门慢特直接结算政策提供参考,提升患者就医满意度和便捷性,共同维护医保基金安全。方法提取S医院跨省门慢特结算数据和医保服务平台数据,收集并梳理日常结算中遇到的困难,分析政策实施存在的问题及原因。结果跨省门慢特直接结算给患者带来了便利,结算人次日益增多,但仍存在结算流程繁琐、结算人次不高、部分病种无法结算、患者不清楚结算政策、开通医疗机构数量不多及结算数据不准确等问题。结论各级医保部门和医疗机构需共同努力,制定统一门慢特目录、扩大试点病种和医疗机构覆盖范围、优化结算流程、加强信息化建设、加强政策宣传和人员培训力度、建立异地门慢特结算监管机制。

新医保下特病智能控费系统的开发与应用探讨

为一线医师提供全区域内特病年度用药明细,避免医保统筹超限扣款。通过医保国家标准接口,定时获取本地用药全量信息,汇总数据后结合用量规范及院内控费规则,为医师提供辅助决策。重庆医科大学附属第三医院相关科室的使用结果显示,该系统能基本满足医保特病控费的需要。基于全区域内特病用药汇总的门诊特病智能控费系统可基本满足临床医师的需求,也能根据后续改进,进行更加精细的管控。

某医院省内异地门诊慢特病联网结算现状分析和对策

异地就医是指参保人员在其统筹区之外接受医疗服务的行为。我国医疗保险实行属地化管理,异地就医患者就诊需先行垫付医疗费用,回其参保地凭借医疗费用清单进行手工报销。近年来,随着我国经济水平上升,民众健康观念增强,人口跨区域流动频繁,异地就医人数也随之增加,异地就医住院费用直接结算政策开始实施。患者在就医前携带身份证、社保卡到参保地的医疗保险机构备案,选择异地定点医疗机构,结算费用时可享受就医地的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准,但待遇方面依据参保地的起付线、封顶线以及支付比例进行计算,并由参保地医保支付。这项政策极大地方便了异地就医患者。

以巴特样表型起病的登特病1型2例并文献复习

回顾性分析2例以巴特样表型起病的登特病1型男性患儿的临床表现、治疗及随访。检索PubMed、知网、万方等数据库,从建库至2024年2月1日,筛选低钾血症合并代谢性碱中毒的登特病1型患儿相关文献,通过文献复习总结此病患儿的临床特征。纳入7篇文献,9例患儿纳入分析。患者均为男性,均有大量低分子蛋白尿和高钙尿症,其他突出的特征性表型包括身材矮小(7/8)、低磷血症(8/9)及佝偻病(6/8)。已报道的7例患者为CLCN5基因错义或无义突变,本研究报道的2例患者分别携带CLCN5基因可能致病性突变:c.315+2T>A(p.?)及c.584dupT(p.I196Yfs*6)。5例患者经氯化钾口服液联合非甾体类抗炎药(布洛芬或吲哚美辛)能维持血钾水平在3 mmol/L左右。随访显示有2例患者分别在13和21岁时出现慢性肾脏病4期和3期。登特病与巴特综合征表型重合度高,鉴别点在于是否存在大量低分子蛋白尿。以巴特样表型起病的登特病1型患者身材矮小、低磷血症及佝偻病的发生率高。在定期检测肾功能的情况下,非甾体抗炎药可用于纠正患者的低钾血症。

门诊“慢特病”跨省直接结算的成效、困境与对策探讨

本文探究了门诊“慢特病”费用跨省直接结算现状、效果、困境及优化方案,以某三甲肿瘤专科医院门诊“慢特病”跨省直接结算成功的患者为对象,研究时间为2023年1-12月,详细统计此类患者的参保地、费用信息、减负比例等,探讨直接结算现状及成效,并通过分析结算过程中遇到的困难,提出优化方案。某三甲肿瘤专科医院在2023年1-12月中,共结算成功异地门诊“慢特病”158591人次。前6位的省份是河北省(占比41.52%)、山东省(占比12.41%)、内蒙古(占比10.94%)、黑龙江省(占比7.96%)、辽宁省(占比4.71%)、山西省(占比3.78%),前6位省份占了全部异地门诊“慢特病”直接结算量的81.31%。门诊“慢特病”跨省直接结算患者资金垫付负担减轻80.16%,对其费用结构进行分析,占比最高的是治疗费,主要是门诊放疗费,占比40.82%,其次是西药费,占比30.54%,这些费用占到总费用的71.36%。研究发现,三甲肿瘤专科A医院患者中,异地门诊“慢特病”直接结算量不断攀升,患者减负明显,参保地间运行有差异,需加强区域合作,不断优化流程,解决结算过程中的实际困难,才能促进门诊“慢特病”跨省直接结算的高质量发展。

转录组学在特应性皮炎及共病中的研究进展

随着转录组学技术的发展,特应性皮炎发病相关因素逐渐被揭示,皮肤屏障破坏、瘙痒、皮肤及肠道菌群失调,不同T细胞亚型及树突状细胞、自然杀伤细胞、成纤维细胞免疫相关细胞释放炎症因子等活性物质在特应性皮炎中发挥作用。同时,转录组学技术还被用于特应性皮炎共病共同通路的分析,为相关治疗提供依据。本文将阐述近年来转录组学在特应性皮炎及共病方面的研究进展。

特应性皮炎与特应性共病及进程的关系及治疗相关研究进展

特应性皮炎(AD)常常合并特应性共病,随着AD及特应性共病的不断增加,现已成为了一个重大的公共卫生问题。目前大部分研究认为AD及其共病按照时间顺序发生,从AD和食物过敏,到过敏性鼻炎,最后发展为哮喘的这种现象通常被称为特应性进程。目前这种特应性进程的发生机制尚不完全明确。本文对AD的流行病学、与特应性共病相关性、危险因素、发生特应性共病及进程可能的机制及其预防和治疗措施相关研究进展进行综述。