1例用药近似错误事件的根因分析

通过根本原因分析法,对1例潜在严重后果的手术患者止血药物近似错误案例进行剖析,探讨医嘱管理、相似药品、沟通不良、药物相关知识缺乏、惯性思维等对安全用药的影响。口头指示不清或不明可能导致用药错误,口头医嘱存在较高风险;医护人员用药知识不丰富是医嘱错误常见原因之一;系统不完善可能导致用药差错。确保用药安全需要优化制度流程,加强临床医务工作者的有效沟通与协作,强化医务人员角色功能定位以及完善系统等。