老年住院患者实施药物重整服务的实践与分析

目的 总结分析临床药师对老年住院患者的医嘱干预情况,提高我院药学服务质量,促进老年患者合理用药。方法 以我院2020年8月至2021年7月期间老年住院患者为研究对象,临床药师通过药学问诊、查看病历、识别药物不良反应、关注药物相互作用等向医师提出用药重整建议,为患者进行用药教育。结果 共获得药物重整医嘱231例,其中占医嘱比例居前3位药物相关问题分别是遴选药品不适宜(46.32%)、用法用量不适当(34.05%)、药物不良反应(9.87%);居前3位药物重整类别分别为心血管系统类药物(28.14%)、感染性疾病(21.65%)、中枢神经系统药物(14.29%);临床药师药物重整方案以停药(25.97%)、加药(22.51%)、调整剂量(21.21%)为主,医师接受率为87.01%。结论 药师可通过用药重整工作协助医师做好患者的用药服务,促进患者合理用药。

1例多重用药合并肾功能不全患者骨科围术期用药方案优化及药学监护

报道1例多重用药合并肾功能不全患者骨科围术期用药方案优化及药学监护的病例。患者,男性,81岁,因“外伤后腰部疼痛伴活动受限4 d”入院。入院诊断为腰椎骨折(L1)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏起搏器状态、冠状动脉支架植入术后状态、心房颤动、糖尿病、严重骨质疏松、慢性肾功能不全。既往口服药物有沙库巴曲缬沙坦、艾多沙班、达格列净、阿卡波糖。临床药师根据诊断,结合患者慢性病用药及自身情况给予骨科临床医师围术期用药方案建议及药学监护,入院3 d后患者行经皮穿刺球囊扩张式椎体后凸成型术。患者围术期生命体征平稳,无不适主诉,予出院。