中国老年人阿司匹林用药错误报告分析及防范建议

目的分析中国老年人(≥60岁)阿司匹林用药错误(ME)及影响因素,提出针对性防范建议,促进老年人安全用药。方法收集全国临床安全用药监测网2012年9月22日—2022年9月22日老年人阿司匹林ME报告,对ME分级、内容、错误引发人员、发生场所、发现人员和错误因素等进行分析。结果老年人阿司匹林ME报告共计386例,其中男235例、女151例,中位年龄70(60~98)岁;B级占比最高(314例,81.35%);严重ME 9例(2.33%):出血相关ME 5例(每天服药3次、肠溶片掰开服用、误将阿司匹林当做阿卡波糖服用、长期联用血塞通等导致消化道出血各1例,出现尿急等未及时就诊发展为肉眼血尿1例);漏服阿司匹林导致支架内血栓形成2例;误服29片阿司匹林致腹泻1例,未控制尿酸的高尿酸血症患者服用阿司匹林后诱发痛风发作1例。错误引发人员主要是医生(224例,58.03%),错误内容前3位为给药频次(一日给药多次)、用量(肠溶片开具非整片剂量)和品种(不同厂家、不同规格互混),引发ME的因素主要是知识欠缺/培训不足、疲劳;错误引发人员其次是药师(87例,22.54%)。错误发现人员主要是药师(274例,70.98%)。结论老年人阿司匹林ME需要重点关注用法用量、药物相互作用及常见合并疾病(如心房颤动、高尿酸血症)药品选择,强化信息建设,减少处方环节ME,加强医务人员合理用药培训,同时重点完善患者用药教育工作。

我国老年人莫西沙星用药错误报告分析及防范建议

目的分析我国老年人莫西沙星用药错误(ME)的发生特点,并提出防范建议。方法收集全国临床安全用药监测网2012年9月22日至2022年9月22日的我国老年人(≥60岁)莫西沙星ME报告,分析其等级、内容、引发人员、发生场所、发现人员、引发因素等。结果收集到莫西沙星ME报告共177份,来自全国15个省级行政区的64家医院,涉及患者177例,其中男109例(61.58%)、女68例(38.42%),年龄60~97岁(中位年龄73岁)。ME报告中,B级124例(70.06%),C级33例(18.64%),D级10例(5.65%),E级7例(3.95%),F级3例(1.69%)。其中,严重ME(E级及以上)10例,包括肝功能相关ME 5例,滴速过快至皮肤发红1例,患者身份识别错误致输液反应1例,联用胺碘酮致QT间期延长1例,有莫西沙星过敏史患者再次使用该药致头晕、口干1例,未根据药敏试验结果调整治疗方案致住院时间延长1例。ME引发人员主要为医师(177例,66.10%);发生场所主要为病房(81例,45.76%);发现人员主要为药师(129例,72.88%);最多见的错误内容为(药物的)品种(54例次,27.55%);引发ME的因素主要为人员因素(126例次,68.48%)。结论对于我国老年(≥60岁)患者,临床使用莫西沙星时需重点关注处方和调配环节的ME。

ICU护士静脉用药错误知信行问卷的汉化及信效度检验

目的汉化ICU护士静脉用药错误知信行问卷(Knowledge,Attitude,and Behavior in Medication Errors Questionnaire,KAB-MEQ)并检验信效度。方法获取原作者授权,根据Brislin经典翻译模型对原问卷进行顺译、回译、原作者审查、跨文化调适和预调查,形成中文版KAB-MEQ,采用便利抽样法对328名ICU护士进行问卷调查,评价问卷的信效度。结果中文版KAB-MEQ包含3个维度共20个条目,累计方差贡献率为73.689%。修正后验证性因子分析结果显示:χ^(2)/df=1.702、RMSEA=0.057、IFI=0.972、TLI=0.966、CFI=0.972,模型拟合良好。问卷条目水平的内容效度为0.889~1.000,问卷水平的内容效度为0.978。问卷的Cronbach′sα系数为0.925,折半信度为0.818,重测信度为0.862。结论中文版KAB-MEQ具有良好的信度和效度,可作为ICU护士静脉用药错误知信行评估工具。

PDCA循环管理模式对不孕症患者扳机日用药错误的应用研究

目的探讨PDCA循环管理模式对不孕症患者扳机日用药错误的应用研究。方法选取2020年5月-2021年4月(实施PDCA前)在笔者所在医院实施辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)的患者1878例,采用常规护理管理模式进行护理。选取2021年5月-2022年5月(实施PDCA后)在笔者所在医院实施ART的患者1821例,采用PDCA循环管理模式进行护理。比较实施PDCA前后患者扳机日用药错误发生率及其注射时间提前或延后时间差。结果实施PDCA后,扳机日用药错误发生率低于实施前(χ^(2)=4.153,P=0.042),注射时间提前或延后时间差短于对照组(t=-123.325,P<0.001)。结论PDCA循环管理模式可改善不孕症患者扳机日用药错误发生率,值得临床推广应用。

使用处方预审核智能决策系统拦截急诊患者用药错误的回顾性分析

目的分析预审核智能决策系统拦截急诊患者严重用药差错处方的特点,并为提高用药安全和合理用药提供建议。方法通过该系统提取新疆医科大学第一附属医院2022年4月-2023年3月拦截的用药错误处方。回顾性分析用药错误处方的特点。比较人工审核模式与预审核智能决策系统应用后处方不合格率情况。结果预审智能决策系统共拦截用药错误处方5347条,占处方总量的3.11%。用药错误分类采用帕累托图法进行分析,给药剂量、溶媒不合适、给药途径和给药频率为主要因素,分别占26.86%、22.69%、12.83%和10.87%;药物需稀释后使用为次要因素,占10.21%;患者条件、精二药品需单独开具处方、禁用和选用剂型不合适为一般因素,分别占9.95%、4.10%、1.98%和0.52%。人工审核处方不合格率0.242%,预审核智能决策系统审核处方不合格率0.037%,差异有统计学意义(P=0.000)。结论处方预审核智能决策系统在审方药师的监督下,可以验证处方,提高处方的准确性,并提高急诊用药安全性。

老年人头孢哌酮舒巴坦用药错误报告分析与建议

目的探讨老年人(≥60岁)头孢哌酮舒巴坦用药错误(ME)发生情况及影响因素,制定针对性的防范建议。方法收集全国临床安全用药监测网2012年9月22日至2021年9月22日期间老年人头孢哌酮舒巴坦ME报告,对ME的错误分级、错误内容、错误引发人员、错误发生场所、错误发现人员和错误因素等进行分析。结果老年人头孢哌酮舒巴坦ME报告共计210例,男143例、女67例,中位年龄73(60~97)岁;B级(轻型ME)错误最多,139例(66.19%);严重ME 10例(4.76%):4例肝功能(肝酶或胆红素)严重异常使用头孢哌酮舒巴坦后肝功能进一步恶化;2例凝血高危因素患者用药后没有及时监测凝血功能导致凝血酶原时间(PT)延长且有1例出现上消化道出血,2例患者出现出血事件后未及时停药导致PT持续延长;1例患者使用后出现肾功能不全后没有进行相应的剂量调整导致严重肾功能不全,1例过敏性休克患者救治没有选择首选的肾上腺素。错误引发人员主要是医生,140例(66.67%),错误内容前3位为用量(肾功能不全患者剂量没有进行相应调整)、频次(每日1次给药)以及品种(肝功能严重受损患者及有出血高危因素患者选用头孢哌酮舒巴坦),还需关注医生引发的相互作用错误(联用含有乙醇的药品);引发因素主要是知识欠缺/培训不足、疲劳。错误引发人员其次是药师,51例(24.29%),错误内容主要为品种错误;主要引发因素是药名相似/外观相似(LASA)。错误发现人员主要是药师,152例(72.38%)。结论老年人头孢哌酮舒巴坦严重ME占比高于全国临床安全用药严重ME占比;重点需要关注处方和调配环节用药错误;重点需要关注肝肾功能不全患者品种选择和剂量调整、凝血功能监测和避免联用含有乙醇辅料的药品。强化信息建设减少处方环节的ME,重视药品遴选和增加药品货位LASA提示标签以减少LASA药品调配错误,同时需要加强医务人员合理用药培训,制定过敏性休克抢救流程。

护士发生用药错误现状及其影响因素研究

目的探讨护士发生用药错误现状及其影响因素,为开展护士用药错误相关安全培训提供参考。方法采用整群随机抽样法,于2021年7月至2022年3月选取哈尔滨市3所医院的761名护士作为研究对象,使用一般资料调查表、用药错误情况报告表、护士用药不安全行为量表、护士用药环境感知量表进行问卷调查。结果761名护士中,有138名(18.13%)过去1年内发生过用药错误,共计508例次;护士用药不安全行为总分为(58.01±1.32)分,护士用药环境感知总分为(122.96±11.00);Logistic回归分析显示,职称、制度与监管、仪器设备、相关人员是护士发生用药错误的影响因素(P<0.01)。结论目前护士发生用药错误现状不容乐观,护理管理者可以针对不同职称护士制订个性化的用药安全培训,增加药物相关知识、患者信息、规章制度等培训内容,并充分运用信息技术,使用新型用药监测仪器设备,进一步提高用药安全。

医院用药错误回顾性帕累托图分析及防范策略

目的 回顾性分析北京丰台医院常见用药错误的现状及特点,探讨相关防范措施,为临床用药安全提供参考。方法 收集整理2018年1月—2020年12月上报的2 486例用药错误相关资料,并对用药错误的分级、内容分类、引发因素、引发人员和发生环节采用帕累托图法进行分析。结果 2 486例用药差错中,C类用药错误最多,占49.56%;内容中最多的是给药频次错误(469例,占18.87%);人员因素是引起差错的最主要原因。结论 医院用药错误多数未给患者带来伤害,但潜在危险因素较多,应通过加强对预防用药错误工具的运用、优化流程,加强药师参与,以及加强药品管理等方面进行针对性的调整和改善。

中国老年人左氧氟沙星用药错误报告分析及防范建议

目的分析中国老年人(≥60岁)左氧氟沙星用药错误(ME)及其影响因素,提出针对性防范建议。方法收集全国临床安全用药监测网2012年9月22日—2021年9月22日老年人左氧氟沙星(不包括局部使用制剂)ME报告,对ME的分级、内容、错误引发人员、发生场所、发现人员和错误因素等进行分析。结果老年人左氧氟沙星ME报告共计286例,其中男164例,女122例;中位年龄70(60~98)岁;B级ME 194例(67.83%);严重ME 10例(3.50%),包括3例出现药品不良反应后未及时停药,2例肾功能不全未进行剂量调整,2例有过敏史的患者使用左氧氟沙星,2例合用多索茶碱,1例患者输注速度过快。引发ME的人员主要是医生(220例,76.92%),错误内容前3位为频次、用量以及品种;引发因素主要是知识欠缺/培训不足和疲劳;其次是药师(41例,14.34%),错误内容前3位为品种、数量、规格,主要引发因素是药名相似/外观相似。发现ME的人员主要是药师(234例,81.82%)。结论老年患者使用左氧氟沙星重点需要关注处方、调配和使用环节用药错误;关注肾功能不全患者品种选择和剂量调整、左氧氟沙星的禁忌证与慎用情况、给药频次及药物相互作用。强化信息建设减少处方环节ME,同时需加强医务人员合理用药培训。

居家用药环节严重用药错误文献分析

目的 分析居家用药错误发生的原因及特点,探讨如何减少居家用药错误的发生。方法 检索国内外数据库(截至2021年9月1日),收集居家用药环节严重用药错误病例报告类文献,记录患者的性别、年龄、用药错误涉及药物、错误内容、错误因素、错误级别等,进行统计分析。结果 共收集到73篇居家严重用药错误报告,涉及76例患者。男33例(43.42%),女43例(56.58%);年龄22 d~87岁;儿童(<18岁)24例(31.58%),老年人(≥60岁)32例(42.11%);用药错误级别E级10例、F级50例、G级3例、H级7例、I级6例;错误内容主要为品种错误、用量错误、频次错误,分别为28例、26例、12例;引发用药错误的因素主要为人员因素、药品因素、环境因素,分别为64例、17例、5例;涉及高警示药品23例,慢性疾病用药13例。结论 防范居家用药错误需要医务工作者、患者及其家属共同参与。通过药师与医护协作开展院外延伸的、连续的、居家的药学服务等措施,可提高患者用药依从性以及安全用药认知能力,从而避免居家用药错误的发生,保证患者居家用药安全。

医疗失效模式与效应分析在身份识别用药错误预防中的应用探讨

目的通过基于个人数字助理(PDA)构建信息安全屏障以规范护士静脉用药执行过程中的患者身份识别和用药流程,确保住院患者用药安全,防范身份识别用药错误的发生。方法2019年9月运用医疗失效模式与效应分析(HFMEA)质量管理方法,对住院患者静脉用药的PDA执行流程进行分析,针对护士静脉用药操作过程中的风险环节和因素通过优化操作流程和改进信息系统程序设定等措施进行风险管控,使身份识别用药错误得到有效控制。结果用药过程实现了全院、全员、全流程、全覆盖的无缝管理,护士PDA使用依从性大幅提升,患者身份识别用药错误零发生。结论运用HFMEA质量管理方法前瞻性的对住院患者静脉用药PDA执行流程进行系统梳理,对风险环节进行流程再造,建立了基于PDA的信息安全屏障,并形成闭环管理,有效保障了患者的用药安全。

药师参与慢病管理对预防2型糖尿病患者用药错误的作用

目的探讨药师参与慢病管理在预防门诊2型糖尿病患者用药错误中的作用。方法随机选取门诊18~80岁2型糖尿病患者120例。就诊时记录入组患者的基本资料,包括姓名、年龄、性别、联系方式、文化水平及有无合并症。将入组患者随机分为干预组和对照组,均接受6个月的随访。干预组患者就诊后第1~2个月每2周随访1次,第3~6个月每4周随访1次;对照组第1、3、6个月末随访1次。随访内容:空腹血糖、餐后2 h血糖、体质量及血压等指标,所用药物名称及用法用量,是否漏服,有无不良反应及如何应对,生活方式是否改变等。药师记录用药错误发生的时间、次数、药品和级别并对患者进行个体化用药指导。结果干预组56例患者、对照组53例患者分别完成随访。2组患者基本资料比较差异无统计学意义。6个月研究期内,干预组29例患者、对照组11例患者出现了用药错误,2组用药错误发现率比较差异有统计学意义(P=0.00078)。共发现干预组37次、对照组12次用药错误;2组患者出现的用药错误均以遗漏占比最高,干预组12次(32.43%),对照组4次(33.33%),2组遗漏错误比较差异无统计学意义。其中3例患者因用药错误导致低血糖反应,药师及医生告知患者需牢记药物名称、不可自行更改剂量等,患者未再出现用药错误。结论药师参与的慢病管理能及时发现并纠正门诊2型糖尿病患者的用药错误,保障患者的用药安全。

护理本科实习生报告用药错误行为意向及影响因素研究

目的了解护理本科实习生报告用药错误行为意向,并分析影响因素,为制订针对性的干预措施提供参考。方法采用一般资料调查表、中文版计划行为理论-用药安全问卷调查来自9所医学院校的1173名护理本科实习生。结果护理本科实习生报告用药错误行为意向,行为态度,主观规范和感知行为控制得分分别为5.23±0.92,5.01±0.58,4.98±0.63和4.78±0.73。单因素分析结果显示,用药安全相关知识学习/实践经历,行为态度,主观规范,感知行为控制与报告用药错误行为意向相关(均P<0.05)。回归分析结果显示,行为态度是影响护理本科实习生报告用药错误行为意向的主要因素(调整R 2=0.335,P<0.05)。结论护理本科实习生报告用药错误行为意向积极正向,且行为态度越积极者其报告用药错误行为意向越强烈。护理教育者需发展实习护生报告用药错误的积极态度,促进其形成积极的报告行为意向。

江苏省医疗机构智慧药房用药错误管理规范

药房是指以患者为中心,以自动化技术为基础的智能化、信息化药房。2018年以来国家卫生健康委员会出台了《关于加快药学服务高质量发展的意见》《关于进一步加强用药安全管理提升合理用药水平的通知》等一系列政策文件,探索推进医疗机构“智慧药房”建设,鼓励运用信息化手段,对临床用药全过程进行智能化审核与管理,以期加强用药安全管理,提升合理用药水平,从而进一步转变药学服务模式。

呼吸内科用药错误原因分析与管理对策

目的:观察并分析呼吸内科用药错误原因与管理对策。方法:将我院(2023年01月01日—2023年5月31日)呼吸内科上报的错误用药患者60例纳入本研究,分析患者出现用药错误的原因,并制定相应的管理对策。结果:在错误原因分析中可见,药品管理中的医护沟通问题所占比例最高为20.00%,其次为调配错误的标识错误(13.33%),排名第三为处方错误(医嘱问题)、调配错误(配方)、调配错误(发药、配置)均占比11.67%。在错误发生时间上分析,在上午发生错误最多,31例,占比51.67%,中午占比次之为12例,占比20.00%。错误发生最少时间段为夜间2例,占比3.33%。结论:医护沟通问题、药品标识问题、医嘱问题等为影响呼吸内科用药错误发生的最主要原因,用药错误时间段为上午最多。根据实际情况,制定相应的管理对策,加强患者用药安全管理,强化管理用药过程中的各个环节质量,实施弹性排班制度,对于加强患者的用药安全,有着积极的作用。

分析PDCA循环管理方法在门诊药房用药错误监测中的应用

分析PDCA循环管理方法在门诊西药房用药错误监测中的应用效果。方法 研究时间2021年1月-2022年12月,2021年采取常规门诊西药房用药管理,选取10000例病例的服务情况进行评估,2022年针对门诊西药房用药情况进行分析,改善管理方法,实施PDCA循环管理,选取10000例病例进行服务效果评估。对比两年门诊西药房用药管理效果。结果 2022年门诊西药房用药错误率0.38%低于对照组的1.76%(X2=89.953,P=0.000);2022年门诊西药房不合格处方率1.76%低于2021年的3.02%(X2=34.027,P=0.000)。结论 PDCA循环管理方法可提升门诊西药房用药监测效果。

我国医疗机构用药错误大数据的分析与启示

目的:分析我国临床安全用药监测网中的用药错误(ME)自愿报告数据,为制定ME防范策略提供依据。方法:采用回顾性研究和描述性统计方法。分析ME的分级、分类、引发因素、引发人员的例次及其构成比。ME分级参照《中国用药错误管理专家共识》标准,分为4层9级。结果:共分析全国19个省市657家医疗机构的11 792例ME报告。ME分级中,未到达患者的内部差错(A级+B级)比例为80.05%;未给患者带来伤害的接近错误(第一层+第二层)比例达99.26%;第三层ME对患者造成一定伤害,占比0.74%;未收到第四层死亡报告。ME分类中,用量错误、品种错误、给药频次、数量和给药途径错误报告比例集中,5项累计构成比例达59.73%。ME引发因素中,人员因素和药品因素被报告者认为是引起差错的重要原因。其中音似形似药品引起的ME占到18.98%。ME引发人员中,由于监测网数据主要由药师报告,因此发现的医生ME最多,达60.95%,其次为药师34.57%,护士极少。结论:ME大数据一定程度上反映了我国用药安全的现状,尤其是医师处方和药师调剂这两个环节的真实情况。医疗机构应将信息化防范用药错误和持续的教育培训作为工作重点。

我院门诊207例用药错误分析

目的:为临床合理用药提供参考。方法:对我院2014年10月-2015年9月门诊药房报告的用药错误(ME)案例进行分析,包括ME分级、分类、发生原因、发生和发现ME的人员情况及构成比。结果:207例报告中无A级错误,B级错误199例,C级错误8例,无D^I级错误。其中,医师处方错误162例(78.26%),药师调剂错误45例(21.74%),排名前3位的医师处方错误依次为用法用量不当(42.59%)、给药途径不当(40.74%)和溶剂不适宜(5.56%);排名前3位的药师调剂错误依次为品种错误(40.00%)、规格错误(28.89%)和数量错误(24.44%)。医师处方错误的原因主要是信息系统不完善(56.17%)和医师不了解药物信息(43.83%);药师调剂错误的主要原因是药品一品多规(35.56%)、名称相似(28.89%)和人员疲劳(26.67%)。发现ME的人员中,药师、护士和患者或家属占比分别为97.58%、1.45%和0.97%。结论:进一步加强医院信息化建设,同时加强医师和药师的在岗培训,可以在一定程度上减少ME的发生。

医院用药错误的成因及防范策略分析

目的分析用药错误的成因,探讨如何采取有效手段积极干预,减少临床用药错误的发生。方法结合医院药房工作中的用药错误案例进行分析。结果用药错误不仅损害患者身心健康,而且增加医护成本,降低医院信任度;医生处方错误、药师调配错误、护士给药错误、患者服药错误是造成用药错误的主要原因。结论采取有效的策略能减少和预防医院用药错误的发生,有利于保证患者用药安全和合理用药。

我院2016-2017年用药错误报告分析

目的了解我院用药错误(Medication error,ME)报告情况,为医院制定针对性的防范措施提供依据。方法收集我院2016年1月至2017年12月上报的ME报告。采用回顾性研究和描述性统计方法,分析ME的分级、错误内容、引发因素、引发人员和发现人员的例次及构成比例。结果2016-2017年我院共收到合格ME报告1362例。B、C、D、E、F、H级ME分别占86.86%(1183例)、9.62%(131例)、2.35%(32例)、0.81%(11例)、0.29%(4例)、0.07%(1例),没有A、G、I级的报告。从错误内容统计,用量错误比例最高,占32.18%(455例次),其次是给药频次和重复用药,分别占13.15%(186例次)、7.00%(99例次)。从ME引发因素统计,排在前3位的因素为知识欠缺、疲劳和培训不足,分别占42.58%(671例次)、14.40%(227例次)和13.45%(212例次)。引发ME人员中,医师、药师、护士、患者或家属、厂家占比分别为88.75%、8.63%、1.49%、0.99%、0.14%。发现ME人员中,药师、医师、护士、患者或家属占比分别为88.33%、8.89%、1.60%、1.18%。结论我院ME以B级为主,错误内容以用量错误为主,引发ME的主要人员为医师和药师,主要引发因素为专业知识欠缺和疲劳,药师在及时发现和纠正ME中起到重要作用。