基于临床决策支持系统电子护理文书质量控制录入系统的设计与应用

通过建立和应用基于临床决策支持系统(Clinical Decision Support System,CDSS)的电子护理文书质量控制录入系统,将护理记录信息项结构化、建立录入信息决策知识库、嵌入提醒与自动生成护理任务功能,保障了电子护理文书录入的规范性、完整性和连续性,提高了临床电子护理文书质量,同时也可有效地指导护士的临床决策,从而减少护理差错产生。

责任护士在电子护理文书质量控制中的作用

目的探讨责任护士在电子护理文书质量控制中的作用,以提高电子护理文书的质量。方法针对电子护理文书运行中存在的问题,改变质控模式为责任护士对电子护理文书的书写质量、环节质量和终末质量进行全程全面的监控,监控中存在的问题记录在质控本上,第2天在晨会上反馈整改,护士长每周五收集责任护士所反馈的常见问题、共性问题,每周一上午晨会组织学习。随机收集责任护士干预前后运行中护理文书和出院护理文书各118份,质控标准相同,比较干预前后电子护理文书的质量。结果干预后运行护理文书中的体温单、护理记录单及医嘱单的问题发生率均明显少于干预前(P<0.01),干预后的出院护理文书质量评分明显高于干预前(P<0.01),两组比较差异均有统计学意义,且干预前出现3份丙级护理文书,干预后无出现。结论由责任护士负责自己所管病人病历文书的书写质量、环节质量和终末质量,并进行全程全面监控,能明显提高电子护理文书的环节质量和终末质量,值得临床推广应用。

电子护理文书质量控制表的临床应用

为提高电子护理文书质量,提高护士的专业水平,根据文书规范要求,临床应用电子护理文书质量控制表,较好地解决了护理电子病历记录不及时、不规范等问题,提高了电子护理文书质量,实现了对电子护理文书的实时质量控制,提高了质量控制的效率及准确性。

电子护理文书质量控制现状及展望

随着医院管理信息化的快速发展,电子护理文书的广泛应用使其优越性逐步显现,而护理文书质控则是电子护理文书质量乃至护理质量得以提高的重要措施。文章总结梳理电子护理文书应用中存在的问题,分析护理文书质量评价指标体系及质控模式和方法,为实现电子护理文书质量全面信息管理提供实践依据。

电子护理文书质量控制现状及展望

随着医院管理信息化的快速发展,电子护理文书的广泛应用使其优越性逐步显现,而护理文书质控则是电子护理文书质量乃至护理质量得以提高的重要措施。本文总结梳理电子护理文书应用中存在的问题,分析目前护理文书质量评价指标体系及质控模式和方法,为实现电子护理文书质量全面信息管理提供实践依据。

电子审核系统在提升手术护理文书质量控制效率中的应用

[目的]探讨以电子审核系统环节质量控制为主、人工终末质量控制为辅的质量控制新模式对手术护理文书质量的影响。[方法]回顾性分析2015年1月—2015年6月采用以电子审核系统环节质量控制为主的新模式对手术护理文书进行质量控制以后与之前的2014年7月—2014年12月的所有手术护理文书的平均质量控制时间以及病案室退档情况。[结果]采用新模式以来手术护理文书质量控制时间由每份6.89min±2.10min缩短为1.94min±0.80min,病案室退档率从7.76%下降为0.00%,差异有统计学意义。[结论]采用以电子审核系统环节质量控制为主、人工终末质量控制为辅的质量控制模式新模式,能够有效提高手术护理文书质量,提升护理质量控制效率,从而推进护理质量的持续改进与提高。

电子护理文书质量控制中责任护士的作用研究

研究电子护理文书质量控制中责任护士的作用。方法:选取在2021年10月1日~2021年11月15日本科室的电子护理文书300份作为对照组,对责任护士实施常规管理。选取在2021年11月16日~2021年12月31日本科室的的电子护理文书300份作为观察组,对责任护士实施质量控制,分析两组电子护理文书的书写错误率、书写错误文书类型以及书写错误原因。结果:对照组的书写错误率高于观察组,书写质量评分低于观察组(P<0.05),两组书写错误文书类型主要有入院评估单、护理记录单、体温单、各类评估表、导管维护单以及医嘱单。两组书写错误原因主要有病情反馈不及时、病情观察不准确、不恰当使用模板、护理措施与效果记录不及时、护理记录用词不规范、记录不及时、不连续、记录不准确与客规不符、记录与医嘱内容不一致、健康指导不到位、前后内容不一致、项目漏项、缺项及其他。结论:在进行电子护理文书质量管理的过程中,可以对责任护士进行相对应的管理,从而提升我科室电子护理文书的书写质量,提升电子护理文书在临床治疗过程中的地位,具有较高的应用价值。

ICU电子护理文书质量检查及控制的体会

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总称,是病历的重要组成部分。它不仅能客观反映患者的实际情况还可以真实地反映护士的理论水平和专业能力[1]。电子护理文书作为电子病历中的一个重要组成部分,在医院的临床医疗护理、科研教学管理等方面越来越重要,且是医疗诉讼中重要的证据之一。我科自2012年开始启用重症监护系统,实现了护理文书的标准化、规范化、信息化管理,现将电子护理文书质量检查及控制的体会总结如下。

基于临床决策支持系统中医护理电子文书质量控制系统的设计与应用

目的 建立和应用基于临床决策支持系统(CDSS)中医护理电子文书质量控制系统,以提升护理质量和效率。方法 将CDSS的理念植入到中医护理文书的设计中,建立中医护理决策支持系统知识库,建立结构化中医护理电子病历,将中医护理结构化电子病历、质量控制系统进行融合。结果 使用CDSS的中医护理电子文书质量控制系统后,系统环节质控合格率由86.5%提高至97%,护理病历完成时间由5.05 h降至2.39 h。结论 基于临床决策支持系统中医护理电子文书质量控制系统保证了中医护理文书书写的规范性、完整性、时效性、时序性,有效提升中医临床护理工作质量。

电子护理文书问题分析及质量控制

目的提高电子护理文书的质量。方法抽查质控2004年7～12月全院各科部分护理病历5617份。结果对发现的问题进行分析,提出对策,形成了电子护理文书质量控制的4级链,进入了电子护理文书质量控制与提高的良性循环。结论加强对电子护理文书的分级质量控制,有利于提高电子护理文书整体质量。

PDCA循环联合微信用于手术护理文书质量控制

随着《医疗事故处理条例》等一批医疗法规的陆续颁布,医疗文书在维护医患双方利益中的重要性已不言而喻[1]。手术护理文书是手术护理过程的唯一客观记录。我部既往由于管理不到位,手术护理文书书写存在诸多问题。PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序,包括P（plan,计划）、

建全控制措施,保障护理电子文书质量

目的确保护理电子文书的真实、客观、准确、及时、完整。方法设立和执行护理病历信息安全管理工作流程;确立个人自控,科室督导,小组抽查,护理部定期反馈、总结学习的质量控制流程。结果护理电子文书体现了护理行为的结果和病人的客观信息。结论严谨的护理电子文书管理流程;连续的、护理人员共同参与的质量控制活动是保障护理电子文书质量的关键。

微信平台在普外科护理文书质量控制中的应用

目的探讨将现代通讯手段微信平台应用于普外科护理文书质量控制后的效果。方法随机抽取2014～2015年600份归档病历,其中2014年4月～12月320份,2015年1月～6月280份,进行护理文书中体温单、医嘱单、护理记录单书写缺陷的比较。结果 2015年开展微信平台护理文书质量控制后护理文书缺陷率显著降低,差异有统计学意义（P〈0.05）。结论我科借助微信平台实施护理文书质量控制,可有效提高护理文书的书写质量,值得推广应用。

住院病历电子护理文书内涵质量的分析与对策

目的分析电子护理文书存在的缺陷并提出相应管理对策,以提高护理文书内涵质量。方法方便抽样法选取首都医科大学附属北京天坛医院2014年1月至2015年9月的2860份电子护理文书,采用回顾性调查分析的方法,以《病历书写规范》及我院《护理文书质量控制标准》为标准对电子护理文书进行检查,对存在问题进行总结、分析。结果体温单、护理记录单、护理评估单、手术护理记录单等均存在不同程度的缺陷及潜在的安全隐患。结论增强护士法律意识,提升护士职业素质,加强护理电子病历书写规范培训,落实"第一责任人制"护理文书三级质量控制管理体系,完善电子病案系统等措施,是提高电子护理文书内涵质量的保障。

三级质量控制对提高护理文书质量的成效分析

目的通过改进科室护理质控管理制度提高护理文书书写质量。方法根据科室护理人员的配置、素质、工作量情况,对科室2007年前实行的二级质控制进行改进,实行三级质控制,辅以PDCA循环法和护理环节质控本的使用,重点加强环节质控。结果将2007年度和2008年度的终末病历质量做对照,P<0.05,差异有显著意义。结论改进后的质控管理制度体现了科学性、规范性、主动性,可操作性强。

PDCA循环在产房电子护理病历质量控制中的应用

目的观察PDCA循环在产房电子护理病历管理中的作用,以提高产房电子护理病历的质量。方法分析2009年产房电子护理病历中存在的缺陷,采取PDCA循环改进方法落实相应的整改措施,比较PDCA循环实施前后的电子病历质量。结果 2010年科级抽查的产房电子护理病历质量明显提高,与2009年相比差异有统计学意义(P<0.05);院级抽查的护理书写质控评分也有明显上升。结论 PDCA循环管理能明显提高产房电子护理病历的质量,值得临床推广应用。

微信平台在护理文书书写质量控制中的应用

目的:探讨微信平台在护理文书书写质量控制中的应用效果。方法:随机抽取2016年1~6月260例住院患者的病历作为对照组,采用传统检查护理文书书写的质量控制方法;随机抽取2016年7~12月260例住院患者的病历作为观察组,应用微信平台对护理文书书写进行质量控制;比较两组住院患者病历中的入院评估单、危重患者护理记录单、生命体征单及一般护理记录单检查文书书写中发现的问题。结果:观察组住院患者病历的入院评估单、危重患者护理记录单、生命体征单及一般护理记录单文书书写缺陷率明显低于对照组(P<0.05)。结论:应用微信平台对护理文书书写进行质量控制,能提高护理文书书写质量,加强了护理人员对住院患者病历的质控能力。

重症护理文书质量控制信息反馈系统的设计与应用

目的建立重症护理文书质量控制信息反馈系统,探讨其在临床中的应用效果。方法由护士与计算机工程师共同设计建立重症护理文书质量控制信息反馈系统,通过质量检查、信息确认及反馈、质量分析与整改、质量控制的步骤实施重症护理文书质量控制,比较系统应用前后终末重症护理文书质量控制得分、质量控制问题未修改发生率以及质量控制结果统计分析平均用时。结果应用重症护理文书质量控制信息反馈系统后,与原来的质量控制信息纸质登记并手工统计模式相比,终末重症护理文书质量控制得分从(91.19±2.72)分提高至(94.96±1.83)分,质量控制问题未修改发生率从17.64%下降至4.65%,质量控制平均用时从(3.84±0.38)h下降到(1.79±0.19)h,差异均有统计学意义(P<0.01)。结论重症护理文书质量控制信息反馈系统是保证护理文书书写质量的有效手段,提高了质量控制效率和质量控制水平,提升了护理管理信息化水平。

持续质量改进在护理文书质量控制中的应用

目的评价持续质量改进对提高护理文书书写质量的效果。方法将持续质量改进应用于护理文书质量控制中,建立持续质量改进登记本,定期进行质量反馈,并进行效果评价,比较应用前后的护理文书书写质量。结果随机抽取2010年上半年和下半年的出院归档病历各600份,其中不合格病历数分别为152份和81份;运用持续质量改进后,不合格的护理文书总数及各项护理文书的缺陷数均显著下降,差异有统计学意义(P<0.01)。结论持续质量改进提高了护理文书的书写质量,提升了护理人员的书写水平,体现了优质的管理模式,营造了科室良好的学习氛围,防范了医疗纠纷的发生。

PDCA循环用于电子护理病历质量控制效果研究

目的探讨应用PDCA循环管理模式提高电子护理病历书写质量的管理方法。方法甲乳外科病区成立电子护理病历质控小组,护士长为组长,一二区各选一名年资高且文件书写专业知识强的主管护师为组员,针对2013年上半年甲乳外科电子护理病历在书写过程中存在的明显缺陷和问题,进行全科讨论和分析,并提出相应的整改措施。使用PDCA循环管理模式将计划、执行、检查和处理四个阶段严格落实到相应的整改措施中,且通过统计数据比较PDCA循环管理模式实施前后电子护理病历书写质量。结果2013年下半年甲乳外科电子护理病历书写质量显著提高,与上半年相比,差异有显著意义(P<0.05),且医院病案科年终反馈数据显示,甲乳外科的电子护理病历质控评分明显上升。结论 PDCA循环管理模式能明显提高电子护理病历的书写质量,宜在临床手术科室和非手术科室推广应用。