推进电子病历信息化提高病历内涵质量的研究

目的以2022年国家病案管理质量控制中心发布的《提升病历内涵质量专项行动计划》文件为指导,探索提高病历内涵质量的管理方式。方法:以三级甲等公立医院2022—2023年度病历为研究对象。随机抽取2022年度手术病历、肿瘤化疗/放疗病历和输血病历各500份,共2000份为实验组;2023年度手术病历、肿瘤化疗/放疗病历和输血病历各500份,共2000份为对照组。实验组通过优化医疗数据利用、创新与扩展结构化电子病历模板、深化病历内涵质量系统信息化以及强化院级病历质量反馈工具信息化等质量监管方法,对照组采用传统方法。结果与对照组相比,实验组手术病历组出院记录24 h内完成率、CT/MRI检查记录符合率、病理检查记录符合率、抗菌药物使用记录符合率、手术相关记录完整率、医师查房记录完整率和知情同意书规范签署率明显提高,不合理复制病历发生率明显降低;肿瘤化疗病历组入院记录24 h内完成率、出院记录24 h内完成率、CT/MRI检查记录符合率、抗菌药物使用记录符合率、医师查房记录完整率和知情同意书规范签署率明显提高;肿瘤放疗病历组出院记录24 h内完成率、CT/MRI检查记录符合率、恶性肿瘤放射治疗记录符合率、医师查房记录完整率和知情同意书规范签署率明显提高,不合理复制病历发生率明显降低;输血病历组CT/MRI检查记录符合率、抗菌药物使用记录符合率、临床用血相关记录符合率、医师查房记录完整率和知情同意书规范签署率明显提高,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论推进电子病历信息化可有效提升病历内涵质量。

信息化是保证实现新医改目标的重要手段

目的以电子病历为主的医疗机构信息化理论,来说明信息化是保证实现新医改目标的重要手段。方法从医疗机构管理信息化、管理层面的多维数据信息化、医院建设信息一体化、药品流通体制信息化、医改与信息化等方面阐述信息化的重要性。结果与结论构建医疗机构信息平台,在全国形成统一的医疗信息管理体系,从而实现新医改目标。

电子病例在医院信息化建设中存在的问题

随着科学技术的发展,我国医院已进入数字化和信息化时代,医院工作效率不断提高,医疗质量和安全也得到有效保证。通过分析电子病历在医院信息化建设中的作用及其临床价值,探讨医院电子病历存在的问题。