基于真实世界的膝骨性关节炎门诊结构化电子病历模板设计与制作

目的:以中国中医科学院望京医院"基于临床科研共享系统的膝骨性关节炎证候规律与风险预测模型研究"的研究成果为基础,设计并制作结构化电子病历模板以同时满足真实世界临床与科学研究的迫切需求,更好的为临床、科研服务。方法:回顾性调研本院膝骨性关节炎住院病历(包括传统病历152例,电子病历196例),分析病历结构,规范临床术语并确定病历信息采集点,通过专家论证、调查问卷的方式精炼采集点;运用共享系统电子病历模板设计器,设计并制作膝骨性关节炎门诊结构化电子病历模板。结果:完成共享系统膝骨性关节炎采集节点设计126个,基本元素建设75个,复合元素建设12个,门诊电子病历模板1个,共录入门诊病历608份。结论:运用中医医疗与临床科研信息共享系统能够设计、制作并优化膝骨性关节炎门诊结构化电子病历模板,使用该模板采集的病历可同时满足中医临床和科研需要。

基于XMLSchema的Office Word电子病历模板的设计实现

电子病历的模板化是针对电子病历的半结构化特征,解决电子病历通用化应用问题的关键思路.采用OfficeWord进行病历信息处理,通常依赖于Word的文本模板技术,其主要缺陷是电子病历数据难以从文本中有效提取,展现方式不灵活.本文提出一种在Word中使用XML Schema和XSL技术定义电子病历模板及展现的方法,有效解决该问题.设计表明,利用XML技术和Word解决病历的自由输入和结构化输入相结合,是可行的技术方案.

结构化电子病历与“军字一号”新版电子病历模板制作

解读了国家《电子病历基本架构与数据标准》,分析了该标准与"军字一号"新版电子病历模板要素对应关系,介绍了结构化电子病历文档架构与模板制作方法,提出了目前规范电子病历应用存在的几个问题和解决思路。

电子病历模板控制对病案质量管理的作用分析

目的评价分析电子病历模板控制对病案质量管理的价值作用。方法选取2019年1月—2020年12月期间在职240名临床医师,2019年1—12月实施常规病案质量控制,2020年1—12月实施电子病历模板控制。对比实施电子病历模板控制前后的病案质量。结果从受试者对模板制作规范的了解程度分析,实施电子病历模板控制后受访者对病历模板的掌握度经评估为92.92%;从病案回收率及编码正确率分析,实施电子病历模板控制后纸质病案5 d回收率、ICD-10编码正确率经评估分别为97.99%、99.01%,与实施前11.99%、93.00%相比有明显提升,差异有统计学意义(P<0.05);实施电子病历模板控制后的纸质病案签收、病案首页录入、借阅病案各项时间指标以及病案复印(0.55±0.18)、(1.02±0.33)、(2.54±0.85)、(3.54±1.12)min/份,与实施前(2.14±0.71)、(2.45±0.86)、(4.36±1.38)、(7.46±2.27)min/份相比明显减少,差异有统计学意义(P<0.05);实施后的病历缺陷指数为(2.02±0.68)与实施前(6.29±2.07)相比明显更低,但病历评分为(97.23±1.45)分、病历缺陷整改率(90.35±3.78)%,与实施前(85.42±2.63)分、(68.96±3.75)%相比明显更高,差异有统计学意义(P<0.05)。实施电子病历模板控制后,受访者就病历模板对病案质量、科研工作以及医疗质量的监控作用等各项满意度经评估为95.00%、98.33%、96.67%。结论在病案质量管理实践中应用规范的电子病历模板可有效改善病历质量,提高病历评分、病历整改率以及病历模板使用的满意度,临床应用价值显著。

电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用

目的探索通过对电子病历疾病模板的专业性和规范化的控制提高病历质量。方法对某综合性三甲医院的临床医生进行问卷调查。内容包括:调查对象对电子病历相关管理规范的认识,疾病模板的合理性及数量,使用疾病模板对提高工作效率、科研水平及改善病历质量等方面的作用。结果92.14%的人员认为使用电子病历模板后减少了病历书写时间,83.9%的人员认为使用模板后改善了病历书写质量,92.17%的人员认为使用模板对科研工作有利。另外仅有29.87%的调查对象了解电子病历模板的制作规范,了解程度较低。结论完善的电子病历疾病模板对提高工作效率、科研水平及改善病历质量具有重要作用。但在实际应用过程中仍存在不足,亟待解决。完善病历模板、加强质量监控可以提高电子病历质量及信息利用率。

电子病历模板的设计应用

电子病历是医院信息系统建设的重要组成部分,电子病历系统构建的基础是电子病历模板,而大量创新性电子病历模板又将电子病历系统提高到崭新的高度,因此电子病历模板的设计与应用是电子病历系统建设成败的关键。本文初步探讨电子病历模板的构建及其功能扩展后的应用,明确其设计实施方案为医生确立示范病历,软件公司进行分析,双方配合完成电子病历模板制作与优化,应用过程中实现其功能性扩展,其结果总体收到事半功倍的效果。通过规范构建电子病历模板,研发实施运行其扩展功能,提高医疗服务质量。

电子病历系统在应用中的问题和对策

根据我院自身业务特点,本文重点阐述了我院电子病历(EMR)系统自建立以来,在使用过程中遇到的电子病历模板无法调用等问题及解决方法,保证电子病历系统正常工作。

实施结构化电子病历系统对策探讨

介绍结构化电子病历的含义,阐述在电子病历实施过程中如何制作结构化电子病历模板、建立患者主索引并集成各信息系统,引导临床医生正确认识电子病历功能和规范。