电子病案终末质量缺陷原因分析及对策

我院于2000年应用电子病案系统,极大地提高了临床工作效率。但病历终末质量有所下降。为了提高病历书写质量,病案科通过发放调查问卷,征集问题,并结合电子病案对不良拷贝、滥用电子病案模板、内涵质量不高、遗漏项目、书写内容不准确等存在的常见问题,进行原因分析,制定了病案质量重点监察制度、病案质量月通报制度、医护人员病案书写质量个人档案制度等相应对策,使病历质量得到了大幅度提高。

电子病案首页质量缺陷分析与对策

电子病案首页是电子化病案信息的集中体现,它以数字化特殊载体的方式记录了医疗活动的总结,是卫生统计、医院管理和临床科研的重要数据来源。因此,首页的质量不仅直接体现医院的管理水平和技术水平,而且直接影响国家医疗卫生统计、社区疾病预防控制、病种费用的横向比较、政府对医疗卫生资源的最佳决策等。江门市中心医院自2004年12月全面实施电子病案后,病案室设立了网上电子病案首页质量控制,经过一年多时间的实践,通过对35666份出院电子病历首页的质量检查,从中发现,来自各工作站子系统的电子病案首页原始数据存在较多缺陷。为此,我病案室进行了统计调查和分析并研究对策,现将情况报告如下。

探讨医院电子病历模式下病案管理质量的缺陷

目的总结在电子病历管理下,临床病案存在的质量缺陷与相应控制策略。方法回顾性分析我院3200份电子病历书写情况,总结其存在质量缺陷。结果有320份存在质量缺陷,占10%,主要表现为基本信息填写错误、缺乏完整的信息记录、未体现疾病诊断依据、诊断选择错误等。结论虽然电子病历对提高病案质量有着重要作用,但仍需做好相应的质量控制措施,减少质量缺陷。

县域医共体模式下乡镇卫生院终末病案质量缺陷分析

目的:了解县域医共体模式下乡镇卫生院终末病案的情况,讨论终末病案存在问题及原因,并提出改进措施。方法:对广西某县域医共体范围内的乡镇卫生院2021年某季度共3229份终末病案进行描述统计。结果:在3229份质控的终末病案中,甲级病案率为55.93%,病案合格率为86.81%;各科室中甲级病案率、丙级病案率、病案合格率最高的分别是内科(60.30%)、外科(19.55%)、综合科(89.38%);缺陷项目共有7个类型,累计出现4973项缺陷;缺陷数量最多的是病程记录,占比70.54%,主要集中在首次病程记录、上级医师查房记录等方面。结论:乡镇卫生院医护人员医学素养缺失、医共体内病案管理制度不健全等均可能是造成病案缺陷的成因。应进一步发挥县域医共体的作用,从加强病案人才流动与培训、健全病案质控体系,推动病案信息化建设等方面,提高乡镇卫生院的病案质量。

10000份病案的医护终末质控缺陷分析

随着《医疗事故处理条例》的颁布实施及医疗保险制度的推广,病案的法律效应和证据、档案作用越来越受到医疗机构和社会各界人士的广泛关注,随之而生的病案质量在医疗质量管理中的地位、作用显得尤为重要。终末病历质控是对全程病案质量的总结,它可反映医护环节质量的情况,在病案质量监控中起很重要的作用。本文通过对10 000份出院病历进行终末质控,并总结分析各部分存在的缺陷,为进一步提高病案书写质量提供依据。

电子病案缺陷管理

电子病案(Computer-based Patient Record,简称CPR)系统以它特有的数据应用广泛、信息传输快捷、病案资源共享、数字存储完整而日趋成熟,并得以广泛应用[1-2].随之而来的病案质量管理各环节中的电子病案缺陷,也对管理者提出了挑战,现就电子病案缺陷与管理进行初步探讨.

8772份终末质控病案缺陷分析及对策

目的分析我院2008年出院病案存在的缺陷,探讨提高病案质量的有效方法及规范化管理的措施。方法按照《广东省病历书规范》的具体要求,对2008年8772份出院病案进行终末质量控制,利用Spss16.0统计学软件对缺陷情况进行统计、归类、分析。结果终末质控病案8872份,缺陷病历1255份(14.31%),缺陷项目1409项(1.12项/每份)。病案缺陷前三位构成依次为病案首页(28.32%)、病情记录(17.03%)、入院记录(12.21%)。结论应建立病案三级质量控制体系,强化病案书写培训,充分发挥信息反馈与奖惩机制作用,提高病历书写质量,防止医疗纠纷的产生。

948份电子病历书写质量缺陷统计分析

目的:规避电子病历记录存在缺陷,确保病案信息的法律依据的客观性、真实性,确保医疗质量,杜绝医疗纠纷。方法统计分析我院2012年7~12月948份电子病历应用存在的缺陷。结果948份电子病历中有596份存在记录缺陷,缺陷率62.87%,主要为入院记录、病程记录、出院记录、医嘱单和病案首页记录缺陷。结论加强电子病历质量监控,是医院实施全面质量管理的关键环节,是一项不可以忽视的重要工作。

探讨电子病案的应用对病案质量的影响

目的探讨电子病案的应用对于提高病案质量的作用。方法针对厦门大学附属第一医院耳鼻喉科、眼科、康复科、妇科、产科2020年1月—2022年6月的病案进行随机抽检,选取1333份单否病历进行分析,对于单否问题进行总结、归纳,探究其原因。同时回顾性分析3500份电子病案进行调查研究,其中,加强质量管理前的病案1731份,加强质量管理后的病案1769份,进行病案质量的评价。结果在1333份单否病历中,存在1789个单否问题,主要包括病程记录不完整、病历中记录内容互相矛盾、会诊单无会诊意见、普通会诊未在会诊打出申请24 h或点名会诊未在48 h内完成、缺《术后首次病程记录》、缺《术前讨论记录》以及缺手术、操作同意书等。加强质量管理后,检查单缺陷率(0.11%)、医嘱单缺陷率(0.06%)、治疗记录单缺陷率(0.06%)、出院记录单缺陷率(0.11%)低于加强质量管理前(P<0.05);运行病案评价总分为(81.61±4.20)分,终末病案评价总分为(96.18±2.12)分,高于加强质量管理前(P<0.05)。结论电子病案的应用实现了数字化医疗服务,便于更加高效地开展各项诊疗、护理工作,可以减少病案中的项目遗漏、记录不全、填写错误等缺陷问题。在应用电子病案的过程中,同样需要严格进行监管,持续进行质量改进,降低病案缺陷率,充分保障病案质量。

2011年某院终末病案质量统计分析

目的了解某院终末病案缺陷情况,以提高病案质量。方法对照2010年3月卫生部新颁布的《病历书写基本规范》和《住院病历书写质量评估标准》对某二甲医院2011年出院的全部9 435份终末病案进行质量检查,分析缺陷情况。结果甲级病案8 663份,乙级病案569份,丙级病案203份。病历资料缺失是造成病案质量重要缺陷的主要原因。外科系统病案质量较差。结论加强培训、实时监控、增强各级医师的责任心是改变目前病案质量的惟一途径。

终末病案专项质量控制对比分析

目的分析终末病案存在的缺陷原原因,制定整改措施,提高病案质量。方法 2015年第一季度开始对归档甲级病案存在的问题,以"缺陷病历修改通知书"的形式告知主管医师并修改。随机抽取第一、二季度归档甲级病案各800份,比较首页及病历存在缺陷(包括15项内容)各项出现比例。结果第二季度缺陷内容发生率均明显降低。结论实施"病案缺陷修改通知书"专项整改后,终末病案质量明显提高。

电子病历对病案质量的影响及分析

目的:探讨电子病历对病案质量的影响,并分析原因及总结对策。方法:回顾性分析我院2013年1月～2014年1月内科和外科4318份电子病历的书写质量情况,并选取实施电子病历前一年内科和外科4225份纸质病历进行对照,比较两组病历的质量缺陷率、分析质量缺陷原因,总结对策。结果:观察组病案质量总缺陷率10.8%(466/4318),显著低于对照组的13.4%(568/4225),观察组466份病案缺陷共1045例次,其中,内涵缺陷872例次,占83.4%,显著高于形式缺陷16.6%(173/1045),差异均具有统计学意义(均P<0.05)。结论:电子病历有助于提高病案质量,但内涵缺陷仍值得注意,应加强病案管理,强化书写证据意识。

电子病案零缺陷管理实践

针对电子病案存在的13类问题,提出电子病案零缺陷管理的基本模式:建立三级质控责任;融合军、地标准,制定操作性好的电子病案零缺陷评价标准;持续的电子病案零缺陷管理培训,打造过硬的科级质量管理平台;实现网络实时监控;推行病人全程参与、"病人需求至上"的医疗服务模式。

病案室编码人员对终末住院病案的质量控制分析

病案是医学研究人员开展同种疾病发病机理以及不同疾病诊疗方案研究的重要参考资料,控制病案的质量尤其是终末住院病案的质量对上述研究工作具有极为重要的指导意义,应予以重视。编码人员是病案信息传播的重要要素,通过将病案相关讯息译制成为以符号、信号为传播和表达的形式,能够实现信息的高效传播和应用,可以说编码人员在终末病案质量控制中扮演着十分重要的角色。本文深入剖析了编码人员在终末病案质量控制中的具体作用,并对编码人员素质的提升、终末病案质量的控制提出了建设性改进对策,现作如下阐述。

电子病案首页质量控制

目的 研究使用电子病案后提高病案首页质量的手段. 方法 分析新环境下病案首页质量中存在的缺陷,并结合管理措施与技术手段进行干预. 结果 病案首页填写效率、质量都得到提高,项目齐全、规范. 结论 结合必要的管理措施,利用电子病案的技术手段,能有效提高病案首页质量.

电子病历模板控制对病案质量管理的作用分析

目的评价分析电子病历模板控制对病案质量管理的价值作用。方法选取2019年1月—2020年12月期间在职240名临床医师,2019年1—12月实施常规病案质量控制,2020年1—12月实施电子病历模板控制。对比实施电子病历模板控制前后的病案质量。结果从受试者对模板制作规范的了解程度分析,实施电子病历模板控制后受访者对病历模板的掌握度经评估为92.92%;从病案回收率及编码正确率分析,实施电子病历模板控制后纸质病案5 d回收率、ICD-10编码正确率经评估分别为97.99%、99.01%,与实施前11.99%、93.00%相比有明显提升,差异有统计学意义(P<0.05);实施电子病历模板控制后的纸质病案签收、病案首页录入、借阅病案各项时间指标以及病案复印(0.55±0.18)、(1.02±0.33)、(2.54±0.85)、(3.54±1.12)min/份,与实施前(2.14±0.71)、(2.45±0.86)、(4.36±1.38)、(7.46±2.27)min/份相比明显减少,差异有统计学意义(P<0.05);实施后的病历缺陷指数为(2.02±0.68)与实施前(6.29±2.07)相比明显更低,但病历评分为(97.23±1.45)分、病历缺陷整改率(90.35±3.78)%,与实施前(85.42±2.63)分、(68.96±3.75)%相比明显更高,差异有统计学意义(P<0.05)。实施电子病历模板控制后,受访者就病历模板对病案质量、科研工作以及医疗质量的监控作用等各项满意度经评估为95.00%、98.33%、96.67%。结论在病案质量管理实践中应用规范的电子病历模板可有效改善病历质量,提高病历评分、病历整改率以及病历模板使用的满意度,临床应用价值显著。

全程电子病历质量管理的实施

目的随着CPR应用的不断深入,其管理和使用过程中的有关问题逐步暴露出来,如何确保CPR信息准确、安全,保持其原始性、真实性,是电子病历开发、使用者和医院管理者高度重视的课题。在电子病力使用过程中存在的主要问题是程序和电子病历模板设计不完善、智能化程度低、病历内涵和外在质量问题较多(病历的客观真实性受到挑战,病历内容的雷同化现象,存在严重的质量缺陷,病案首页信息不规范,打印质量问题,His网上数据欠准确)、保密设置功能不完善、医-护之间的脱节现象、病历的存储和流通格式有待规范。方法为此需要采取如下措施:不断完善电子病历源程序;建立智能化平台;建立网络模式下新的病案监控手段和管理方式、加强HIS网上数据监控、开发电子病历质量监控软件、健全电子病历的安全防范措施等。结果电子病历质量明显提高。