无肝病患者入ICU初始血氨水平对预后的影响——基于eICU数据库的回顾性队列研究

目的探讨成年无肝病重症患者入重症监护室(ICU)首次血氨水平与患者ICU死亡及医院死亡发生风险间的关系。方法采用回顾性队列研究,纳入eICU合作研究数据库(eICU Collaborative Research Database,eICU-CRD)中单次入院,首次入住ICU初始48 h内有血氨检测记录且入ICU未患有肝脏疾病的患者。提取患者的年龄、性别、种族、急性生理和慢性健康评分Ⅳ(APACHEⅣ评分)、肾脏替代治疗等治疗措施、基础患病情况及结局。采用单因素及多因素Logistic回归分析血氨水平与患者死亡风险之间的关系。采用交互作用分析初始血氨水平与患者死亡风险间的关系在不同APACHEⅣ评分、年龄、性别和种族患者中是否存在差异,同时进行亚组分析。结果共纳入1674名患者,多因素Logistic回归显示,初始血氨每增加10μg/dL,患者ICU死亡风险增高6.9%(OR=1.069,95%CI:1.036~1.104),患者医院死亡风险增高4.6%(OR=1.046,95%CI:1.017~1.076);初始血氨在49~82μg/dL组、≥82μg/dL组的患者ICU死亡风险和≥82μg/dL组患者医院死亡风险分别是<49μg/dL组患者的1.7倍(OR=1.700,95%CI:1.165~2.482)、2.862倍(OR=2.862,95%CI:1.792~4.570)、1.844倍(OR=1.844,95%CI:1.213~2.804)。初始血氨水平与ICU及医院死亡发生风险间的关系在不同APACHEⅣ评分、年龄、性别及种族患者中差异无统计学意义。结论在未患有肝脏疾病的重症患者中,入ICU后初始血氨水平升高与患者ICU及医院高死亡风险相关。

基于电子病历平台实施临床路径的研究与应用

1引言2010年11月,在加快公立医院改革工作座谈会议中决定在初步梳理试点城市医院做法和经验的基础上重点推进7项工作。其中之一就是要推进医院信息化和远程医疗系统建设,建立以电子病历建设和医院管理为重点的医院信息化网络,促进医院管理科学化、精细化,提高基层医院服务能力和水平。以信息系统作为基础支持架构,不断提高医院工作效率,提升医疗服务质量,降低医疗差错。

脓毒症患者实施应激性溃疡预防策略的效益与风险评价--基于大型数据库的回顾性队列研究

目的评价在有消化道出血(GIB)风险的成人脓毒症患者中实施应激性溃疡预防(SUP)策略的效益与风险。方法采用回顾性队列研究方法,从电子重症监护病房协作研究数据库(eICU-CRD)中提取脓毒症患者的相关信息。按入住重症监护病房(ICU)2 d内是否接受质子泵抑制剂(PPI)或H_(2)受体拮抗剂(H_(2)RA)或两种联合/序贯治疗作为实施SUP策略进行预防应激性溃疡分为SUP组和未接受SUP组。比较使用SUP与未使用SUP两组患者的院内病死率、ICU住院时间、GIB以及继发性感染并发症发生率等临床结局指标的差异。倾向性评分匹配(PSM)用于平衡两组间的基线特征,并根据使用SUP时间是否≥3 d分为使用SUP<3 d组和使用SUP≥3 d组进行亚组分析,采用多因素Logistic回归分析影响GIB、继发性肺炎等结局的因素。结果共11413例患者最终纳入分析,其中SUP组9799例,未接受SUP组1614例。进行1∶1的PSM后两个队列均有1600例患者。①基线特征:与SUP组比较,未接受SUP组患者年龄较大〔岁:69.0(56.0,80.0)比67.0(56.0,78.0)〕,入住ICU时急性生理学与慢性健康状况评分Ⅳ(APACHEⅣ)及序贯器官衰竭评分(SOFA)均明显降低〔APACHEⅣ评分(分):65(50,73)比72(58,87),SOFA评分(分):5(4,7)比7(5,9)〕,高血压和糖尿病等基础疾病的比例更高〔高血压:15.6%(252/1614)比12.2%(1196/9779),糖尿病:4.5%(72/1614)比3.3%(325/9779),均P<0.05〕,表明SUP组患者的病情严重程度更重。②临床结局指标比较:PSM前,与未接受SUP组比较,SUP组院内病死率高〔17.2%(1688/9799)比10.9%(176/1614)〕,ICU住院时间长〔d:4.4(2.9,7.7)比3.1(2.5,4.3)〕,继发性肺炎发生率也较高〔11.3%(1112/9799)比6.8%(110/1614)〕,差异均有统计学意义(均P<0.05);而两组GIB和艰难梭菌感染(CDI)发生率比较差异均无统计学意义。PSM后,两组院内病死率、GIB发生率及CDI发生率比较差异均无统计学意义;而与未接受SUP组比较,SUP组ICU住院时间明显延长〔d:3.9(2.8,6.6)比3.1(2.5,4.3)〕,继发性肺炎发生率仍明显升高〔10.9%(174/1600)比6.8%(108/1600)〕,差异均有统计学意义(均P<0.05)。亚组分析显示:与使用SUP<3 d组比较,使用SUP≥3 d组患者疾病严重程度评分更高〔APACHEⅣ评分(分):66(51,79)比62(48,72),SOFA评分(分):6(4,8)比5(4,7),均P<0.05〕,且院内病死率、GIB及继发性肺炎发生率也更高(分别为16.4%比10.7%、6.1%比1.8%、19.0%比8.6%),ICU住院时间更长〔d:6.6(4.1,11.8)比3.5(2.6,5.3),均P<0.05〕。③多因素Logistic回归分析:对于GIB,与未接受SUP组比较,使用SUP≥3 d与更多的GIB相关〔优势比(OR)=1.84,95%可信区间(95%CI)为1.07-3.08,P=0.030〕,而SUP<3 d组GIB的比例更少(OR=0.57,95%CI为0.34-0.94,P=0.020);而对于继发性肺炎,与未接受SUP组比较,使用SUP≥3 d和SUP<3 d均增加了继发性肺炎发生的风险(OR值分别为2.95、1.34,95%CI分别为2.10-4.13、1.01-1.77,P值分别为<0.001、0.040)。结论有GIB风险的成人脓毒症患者接受SUP药物治疗,并未降低院内病死率和GIB发生率,反而增加了继发性肺炎发生率,延长了ICU住院时间。

入ICU首次血清阴离子间隙与危重患者预后的关系

目的评估血清阴离子间隙(AG)与危重患者住院病死率的关系。方法回顾性纳入来自重症监护病房合作研究数据库(eICU-Collaborative Research Database,eICU-CRD)中仅有一次ICU住院记录且在入ICU后首个24 h内有血清[Na^(+)]、[K^(+)]、[Cl^(-)]和[HCO^(-)_(3)]记录的成年ICU患者。本研究AG(mEq/L)=([Na^(+)]+[K^(+)])mEq/L-([Cl^(-)]+[HCO^(-)_(3)])mEq/L,并用血清白蛋白计算校正AG(cAG),即cAG=AG(mEq/L)+2.5×[4.4-血清白蛋白(g/dL)]。构建单因素和多因素Logistic回归模型,探讨患者入ICU后初始血清cAG与医院病死率的关系。在不同血乳酸(Lac)浓度亚组(Lac<2 mmol/L,2≤Lac≤5 mmol/L和Lac>5 mmol/L)中进一步分析cAG与住院病死率的关系。结果共纳入7379例成年ICU患者。初步分析发现,死亡患者cAG高于生存者(mEq/L:22.26±6.20 vs.19.49±5.51,P<0.001)。单因素Logistic回归模型显示,ICU患者cAG每升高1 mEq/L,其住院死亡风险增加1.082倍(95%CI 1.073~1.092)。在校正了年龄、种族、性别、急性生理学和慢性健康状况评估系统Ⅳ(APACHEⅣ)评分、心力衰竭、肾衰竭、呼吸衰竭、凝血障碍、脓毒症、休克、肝脏疾病、创伤、血Lac水平及pH后,cAG与住院病死率之间的上述相关性仍然存在(OR=1.017,95%CI 1.006~1.029)。根据cAG三分位数将研究人群分为三组,即cAG≤17.40 mEq/L组、17.40 mEq/L<cAG≤21.55 mEq/L组及cAG>21.55 mEq/L组。多因素分析显示,cAG>21.55 mEq/L组患者(OR=1.452,95%CI 1.239~1.700)医院死亡风险仍高于cAG≤17.40 mEq/L组。而亚组分析中发现,只有在血Lac为2~5 mmol/L的亚组中,cAG和住院病死率的相关性有统计学意义(17.40 mEq/L<cAG≤21.55 mEq/L:OR=1.290,95%CI 1.008~1.651;cAG>21.55 mEq/L:OR=1.929,95%CI 1.50~2.480)。结论入ICU后初始血清cAG升高与住院死亡的高风险相关,尤其是血Lac为2~5 mmol/L的患者。

“分层-协作”教学在ICU硕士研究生临床带教中的应用研究

目的探讨“分层一协作”教学在重症监护病房（intensive care unit，ICU）硕士研究生临床带教中的效果。方法将2013年9月至2014年7月在广东省中医院芳村分院ICU实习的硕士研究生，按照轮训周期分为两组。学生入科后均进行摸底考试；针对新型教学组（21人），结合摸底考试成绩和学生攻读专业划分学习小组，实施“分层一协作”教学；传统教学组（19人），仍采用常规带教方式。轮训结束后，对两组学生进行出科理论考试，并发放自制的教师教学质量学生调查表。相关数据采用SPSS17．0处理，组间数据比较行t检验。结果新型教学组出科理论考试平均成绩为（78．35±3．13）分，高于传统教学组的（70．21±4．58）分，差异有统计学意义（P=-0．041）。问卷调查结果显示，新型教学组学生对教学内容、教学方法及教学效果的评价高于传统教学组，评分差异有统计学意义（P〈0．05）。结论在ICU临床带教中实施“分层-协作”教学，可调动学生的主观能动性，使不同知识结构的学生均可以融入到ICU的临床实习中，增强了其对ICU疾病的临床分析能力。