浅谈疾病编码人员对病案首页的质量控制

目的通过对病历首页数据真实性、准确性、完整性的质量评价,探讨疾病编码人员的影响因素及干预对策,对于病案首页质量控制的实际作用。方法根据卫生部2011版新病案首页填写说明(卫医政发【2011】84号)以及浙江省病案首页数据质量评分标准,对于首页内容的缺项、准确性进行统计分析。结果采用随机抽样的方法,按照每个临床科室出院患者数10%的比例,随机抽取6月份12个出院科室出院病历共计136本,其中首页内容缺项问题主要包括:患者基本信息缺项占5.88%、医师签名缺项占5.88%、血型及RH血型缺项占4.41%等。结论疾病编码人员作为病历的重要参与者,通过对病历重要性的认知态度、编码能力水平及首页审核机制的完善等方面的提升,加强同临床及质管部门的协作,依托信息系统建设,病案首页的质量将会明显提高。

在新的医疗卫生政策下,疾病分类编码员应该做什么?

新的《医疗事故处理条例》“举证责任倒置”,颁发实施,医院和广大医务工作者在医疗纠纷中处于不利的地位明显的凸现出来,医生书写的病历质量都将直接影响到医疗纠纷的最后结果。作为疾病分类编码员,怎样主动、积极的预防编码的错误和对病案首页填写的质量进行监督,加强自身的责任感,完善内部管理制度和增强个人专业知识、法律意识,搞好病案管理工作为“举证责任倒置”