提高病历书写质量的措施及效果评价

病历是疾病诊疗过程的完整记录.随着医学科学技术的发展和人们对医疗质量自我保护意识的不断提高,病历无疑将愈来愈引起人们的重视和关注.因此,采取有效措施,提高病历书写质量就显得十分重要.

我院2009年度外科系统838份病历书写质量缺陷统计分析

统计分析本院2009年度外科系统838份病历存在的缺陷,并提出5条相应对策,做到病历书写的"七性",即:准确性、完整性、及时性、真实性、科学性、技术性、法律性,以改进、完善病历质量,杜绝医疗纠纷为目的。

医保病历书写质量缺陷与管理

目的分析医保病历书写质量缺陷及实施品管圈管理对病历书写质量的影响。方法选择某三甲医院2015年1月-2016年1月医保病历3 045份(品管圈实施前)和2016年12月-2017年12月医保病历3 080份(品管圈实施后),采用医院自制病历书写缺陷调查表分析病历缺陷情况,比较品管圈管理前后病历书写质量。结果实施品管圈管理后病历甲级率为81.89%高于管理前的72.38%,实施品管圈管理后病历缺陷率为14.56%低于管理前的20.69%,差异均有统计学意义(P<0.05)。品管圈管理前后医保病历书写缺陷的主要问题均为未按规定时间记录病程、三级查房内容雷同、主任医师首次查房无分析、次要诊断缺乏依据、用药指征记录不全等。结论在医保病历书写过程中采用品管圈管理可明显改善病历书写的完整性,提高病历书写质量。

948份电子病历书写质量缺陷统计分析

目的:规避电子病历记录存在缺陷,确保病案信息的法律依据的客观性、真实性,确保医疗质量,杜绝医疗纠纷。方法统计分析我院2012年7~12月948份电子病历应用存在的缺陷。结果948份电子病历中有596份存在记录缺陷,缺陷率62.87%,主要为入院记录、病程记录、出院记录、医嘱单和病案首页记录缺陷。结论加强电子病历质量监控,是医院实施全面质量管理的关键环节,是一项不可以忽视的重要工作。

在实践中运用《病历书写基本规范》提高病历书写质量

2010年初,国家卫生部发布了新的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》）[1],它对于规范病历书写行为,保证病案的真实性,增强病案的举证作用,都起到了重要的指导作用[2]。依据《规范》要求,结合医院实际,我院编写了《病历书写规范》,对指导临床医师书写病历,提高病历质量,起到了较好的指导和推动作用。

中医护理病历书写质量缺陷与整改对策

中医护理病历书写质量缺陷与整改对策俞琦，徐晓春（杭州市中医院邮编３１０００６）我院１９９３年起，每月对全院各病区的中医护理病历，在归档前逐份进行书写质量评审，分析存在缺陷和产生原因，并制定相应的整改对策，现报道如下。１存在缺陷分析１．１辩证分析方面存...

患者费用的审核探讨病历书写质量的改进

随着中国医疗保险制度的不断规范和完善，医疗费用的审核关系到医患双方的合法利益，促进医保民生大业的健康发展。加强病历质量的管理，完善医疗服务收费项目的病历记录，对错误的收费或不符的收费项目，在患者办理出院结账手续前及时纠正，能有效地减少患者对医疗收费问题的投诉和医疗保险机构对不合理收费的扣罚款，明显提高医疗质量的管理。现对本院出院病历书写质量与医疗收费的核查情况进行分析报道如下。

住院医师与主治医师病历书写质量分析比较

目的通过住院医师与主治医师病历质量的比较,找出两者之间的异同点,提高病历书写质量,减少医疗纠纷。方法抽查2001年1月～2004年12月住院医师与主治医师书写的病历,进行统一评分、比较、分析。结果住院医师在病历书写项目及内在质量缺陷较多,主治医师在病历一般项目缺、漏较常见。结论加强住院医师基础知识的培训,加强主治医师书写病历的责任心,是提高病历书写质量的关健。

强化法律意识 提高病历书写质量

深入了解病案在法律中的重要作用,分析病历书写过程中存在的各种缺陷问题及由此带来的不良后果,提出整改措施,使病案这一记录医疗过程的原始证据更及时、真实、完整、合法,为公正地、科学地解决医疗纠纷,事故以及诉讼案件发挥其独有的现实作用。

电子病历书写质量检查系统1.0的设计与应用

根据《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]11号)《上海地区病历质控标准2015版》和《上海市病历书写质量24项考核指标(试行版)》(沪病历中心[2018]1号)等诊疗规范,要求强化对病历内涵质量的管控,光靠传统的人工干预已无法实现精细化管理的要求,故我们开发了南翔医院《电子病历质量检查系统1.0》,2019年10月8日上线,2019年11月13日获国家计算机软件著作权登记证书(软著登字第4567518号)。

病历书写质量对疾病编码正确性的影响

目的分析病历书写质量对于疾病编码正确性的影响。方法随机选取我院于2018年7月至2019年7月,此1年时间段内收集的疾病编码错误案例共224份,分析所有发生疾病编码错误案例的错误原因,并针对此提出具有可行性的、针对性的改善方法。结果所有224份疾病编码错误案例中,154份(68.75%)是由电子病历填写质量低下导致,同时导致编码错误的因素还包括:编码人员自身专业能力不足29份(12.95%)、病历书写与患者实际情况不符17份(7.59%)、病程记录不全9例(4.02%)、未严格按照编码流程执行7例(3.13%)、未详细记录治疗流程8例(3.57%)。结论电子病历填写质量对疾病编码正确性有较大且直接的影响,需提出完善、科学、有效的疾病编码操作流程,并加强对疾病编码人员的职业培训,提升其职业能力,从而有效提高疾病编码的正确性。

对提高我院外科病历书写质量的探讨

目的了解三级甲等综合医院外科病历书写存在的问题并实施改进措施。方法根据中国医院协会编写的《三级综合医院评审标准实施指南》中对于住院病历质量的标准,对抽取的400份外科病案进行评价分析,并根据分析结果实施了加大培训力度、及时反馈、完善信息系统网络监控等方面措施。结果改进措施实施后,外科病案缺陷率较改进前明显减少。结论加强外科围手术期运行病历的监管及首页规范填写的专科培训,确实落实病案管理制度等,可提高外科病历书写质量。

提高护生电子护理病历书写质量探讨

电子护理病历是住院患者医疗文书的一个重要组成部分，它不仅是医疗护理活动实践的记载，也是评价护理工作质量的重要依据。护理临床实习是护士学生（以下简称“护生”）成为正式护士的关键过程，书写电子护理病历是培养护生临床思维和护理实践技能的重要手段。如何提高护生病历书写质量，在医学学生的临床教育培养中占据了一定的位置，

加强病案管理 提高病历书写质量

我院自1982年贯彻了标准化管理,对病历进行质量控制,有了明确的检查规定和定量管理,提高了病历书写质量。

我们是如何抓病历书写质量的

我院是一所拥有830张床位的综合性医院,担负着医疗、教学、科研等方面的繁重任务。文化大革命以前,我院有一套完整的病历书写规范和制度,病历质量较高,促进了医疗质量的提高。但在十年浩劫中,病历书写,不能准确反映病人客观情况,使医疗质量、教学质量、科研质量也受到了一定的影响。粉碎“四人帮”以后,我院建立和健全了以岗位责任制为中心的各项规章制度,病历书写制度也随之恢复和健全了。医院在制订医疗计划和培干计划时,就把病历书写正规化作为住院医师学习和提高内容之一。每次医疗检查也把病历书写质量作为重要的内容。经过两年多的努力,我院的病历书写质量已有显著的提高。我们的具体做法如下:

宁晋县中西医结合医院开展病历书写质量评比

日前，宁晋县中西医结合医院开展病历书写质量评比活动，提高病历书写质量，收到良好效果。病历书写质量是“医疗质量万里行”活动的重要组成部分，该院高度重视，成立病历书写质量管理委员会，抽调各科室副高级以上职称专家组成检查小组，定期对各科室病历书写进行检查指导，严格执行《病历书写基本规范》要求，逐项检查病历书写中存在的问题和不足。对好的病历给予表扬和奖励，对差的病历在全院通报，并由捡查小组把问题逐项列出，责成医生定期改进。