推进电子病历信息化提高病历内涵质量的研究

目的以2022年国家病案管理质量控制中心发布的《提升病历内涵质量专项行动计划》文件为指导,探索提高病历内涵质量的管理方式。方法:以三级甲等公立医院2022—2023年度病历为研究对象。随机抽取2022年度手术病历、肿瘤化疗/放疗病历和输血病历各500份,共2000份为实验组;2023年度手术病历、肿瘤化疗/放疗病历和输血病历各500份,共2000份为对照组。实验组通过优化医疗数据利用、创新与扩展结构化电子病历模板、深化病历内涵质量系统信息化以及强化院级病历质量反馈工具信息化等质量监管方法,对照组采用传统方法。结果与对照组相比,实验组手术病历组出院记录24 h内完成率、CT/MRI检查记录符合率、病理检查记录符合率、抗菌药物使用记录符合率、手术相关记录完整率、医师查房记录完整率和知情同意书规范签署率明显提高,不合理复制病历发生率明显降低;肿瘤化疗病历组入院记录24 h内完成率、出院记录24 h内完成率、CT/MRI检查记录符合率、抗菌药物使用记录符合率、医师查房记录完整率和知情同意书规范签署率明显提高;肿瘤放疗病历组出院记录24 h内完成率、CT/MRI检查记录符合率、恶性肿瘤放射治疗记录符合率、医师查房记录完整率和知情同意书规范签署率明显提高,不合理复制病历发生率明显降低;输血病历组CT/MRI检查记录符合率、抗菌药物使用记录符合率、临床用血相关记录符合率、医师查房记录完整率和知情同意书规范签署率明显提高,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论推进电子病历信息化可有效提升病历内涵质量。

谈病历内涵质量管理的切入点

作为医疗机构重要的文化资产，病历在客观反映医疗过程的同时，也在真实地反映着医疗服务水平。病案管理是医院管理的重要组成部分，而病历内涵质量一直是医疗质量管理的难点，对此，就病历内涵质量管理谈几点看法。

试论三种病历质量

为了合理评价病历质量和改进病历质量检查工作,有必要把"病历质量"概念分解为"病历内涵质量"、"病历书写质量"和"病历管理质量"三个子概念,探讨了这三种病历质量的主要内容、规范标准和责任主体。评价病历内涵质量的关键要素是病历中所记载的诊疗措施是否正确合理以及相关医疗规章制度的落实情况。提高病历内涵质量需要责任主体本身的医疗行为做得好;需要改进"中央版"病历质量评价表,增加内涵质量评价内容;需要净化行医环境。

医疗质量管理中归档病历管理的价值

目的探讨在医疗质量管理中归档病历管理的价值。方法对2019年和2020年各抽取1000份病历评分单予以回顾性分析,2019年按照常规要求和规定对病历进行归档和管理,2020年强化归档病历管理工作,对2019年和2020年归档病历中甲级病历率进行分析和对比,并对2019年和2020年乙级病历缺陷构成进行分析和对比,另外对评分单中内涵扣分比予以分析,分析病历内涵扣分比及质控情况。结果从甲级病历率分析发现,2019—2020年病历归档中甲级病历率得到提升,2019年甲级病历率达到89.0%,2020年甲级病历率达到96.0%,2020年甲级病历率明显高于2019年,差异有统计学意义(P<0.05)。从乙级病历缺陷分析,2019年乙级病历缺陷率达到5.0%,2020年乙级病历缺陷率为2.6%,2019年乙级病历总缺陷率和2020年乙级病历总缺陷率对比,差异有统计学意义(P<0.05);在累计扣分在10分以上的乙级病历缺陷率上,2019年为2.6%,2020年为2.0%,两个时间段对比差异无统计学意义(P>0.05)。对单项否决项的乙级病历缺陷构成进行分析,2019年单项否决项乙级病历总缺陷率为2.4%,2020年单项否决项乙级病历总缺陷率为0.6%,两个时间段对比差异有统计学意义(P<0.05);但从代签名未签名、血型错误、缺检查检验报告单3项单项否决项单独对比分析,2019年和2020年对比差异无统计学意义(P>0.05)。从病历内涵质控分析,2019年和2020年在病历内涵扣分比对比,差异有统计学意义(P<0.05);在格式扣分、内涵扣分上2019年和2020年对比,差异有统计学意义(P<0.05)。结论在医疗质量管理中,归档病历管理的实施可以提高病历质量,特别是病历内涵质量,促进质量控制管理体系的进一步发展。

归档病历管理在医疗质量管理中的应用研究

目的总结我院实施归档病历价值基金对医疗质量管理状况的影响并提出改进策略。方法回顾性分析2015年和2016年的1149份病历评分单，并对197份评分单中的内涵扣分比进行比较，统计分析归档病案的甲级病案率、乙级病历的缺陷构成、病历内涵扣分比、质控专家的能力（纠错比）。结果归档病历价值基金实施后，病历质量明显提高，甲级病历率逐步提高，从89％提高到95％；单项否决项乙级病历比率明显减少，差异有统计学意义（P〈0．05）；病历内涵扣分占比增加（t=-4．409，P〈0．05）；质控能力较强（纠错比≥80％）的专家人员比例得到提高（从32．2％到50．9％），差异有统计学意义（P〈0．05）。结论归档病历管理后，病历质量尤其是病历内涵质量不断提高，部分质控专家的能力得到培养，院科两级质控管理体系得到发展。