加强现架病历审查 提高环节医疗质量

为探讨利用医院现架病历的审查工作来提高环节医疗质量 ,本文阐述了制定“现架病历评分表”及现架病历审查的目的与意义 ,介绍了利用“现架病历评分表”进行现架病历审查的主要做法 ;并总结了实施

HIMSS 7级信息化助推JCI复评归档病历审查

目的探讨HIMSS7级信息化在JCI归档病历审查的应用价值。方法对比第5版、第6版“JCI归档病历审查表”;在医院HIS病案管理系统“终末质控统计报表”导出2018年1月—2019年1月的终末质控病历数;分析历次JCI评审所抽查归档病历。运用Excel2007软件对数据进行统计分析。结果第6版“JCI归档病历审查表”比第5版总评分项增加10项;经过信息系统改造,2018年1月—2019年1月JCI相关四类典型问题下降显著;历次JCI评审抽查病历以住院病历最多占75%,共有20类病种,病种分布依次为手术、急诊、儿童、镇静、心血管等。结论HIMSS信息化建设为有效巩固JCI条款标准、提高医疗质量提供了可靠帮助。通过对电子病历信息化改造,组织培训、多部门联合督导,质控发现的JCI相关典型问题改善显著,归档病历质量得到了评审专家的认可,医院高分通过JCI复评。

对加强病历审查主体的规制研究——以医疗事故技术鉴定为视角

病历审查是医疗事故技术鉴定程序的基础环节,是鉴定结论客观公正性的根本保障。《医疗事故处理条例》规定,"专家鉴定组应认真审查双方当事人提交的材料"。但实践中,医学会却不履行其病历审查义务,存在着病历审查义务的"转移"、病历真实性的审查不清、文件检验"全盘接受"等不规制现象,使病历资料的证据价值大打折扣,鉴定结论的客观公正性受到强烈冲击。因此应对病历审查主体予以规制,完善证据能力和证据力审查,提高病历审查主体的法律素质,使医学会真正履行其病历审查义务,有效地保护病历审查的相对方——患方的合法权益。

上级医师审查病历的问题与对策

临床工作中上级医师有责任审查下级医师书写的病历,但是病历审查占据上级医师大量的时间与精力,加之审查模式及相关政策的限制,病历审查质量控制存在着一定的难度。通过研究病历审查必要性的同时,从上级医师的立场分析临床实际工作中病历审查的难点,从主观及客观两方面指出影响病历审查质量的相关因素。对此,建议上级医师扭转以书面为主的审查模式,强化临床医师诊疗思维的培训,并开展多种形式的病历教学,运用适合个人教学特色及针对性较强的思维培训等多种模式,关注重点医师及重点内容,完善病历书写质量的检查标准和奖惩制度,以期提高上级医师病历审查质量,从而提升病历内涵。

全面触发工具在药物不良事件检测中的应用

药物不良事件（ADE）是威胁患者安全的主要因素。目前我国医疗机构主要依靠自发呈报方法检测ADE，该方法检出率低，不能反映临床用药安全的真实情况。全面触发工具（GTT）是一项较新的ADE检测方法。通过阐述GTT的发展历史、基本原理、操作程序、国内外研究和应用现状以及与其他检测方法比较，说明GTT是一项高效、实用的ADE检测方法，并适用于评价各类医疗机构的临床用药安全情况，还能针对特定科室、特定人群发生的ADE进行检测，从而帮助医疗机构获知更多有关临床用药安全的证据。