医院病历归档完整率影响因素分析

目的:为了提高出院患者病历归档完整率,分析终末病案的主要缺陷及原因,为制定行之有效的整改措施提供参考依据。方法:病案室编码组调取时间为2023年6-12月的归档病案,共计48 369份,病案室编码员对全院归档病案进行完整性质控,包括病案中是否缺页、病案内容是否缺项、医患双方签名是否完整、授权委托书是否规范、病程记录中上级签名是否完整等。结果:48 369份病案中,问题病案有1 850份,缺陷率为3.82%。主要缺陷为入院记录生命体征不全(38.54%),打印不全或内容缺项(12.65%),各类同意书签名不规范(患方因素22.38%,医方因素15.08%),病程记录中查房签名错误(8.49%),授权委托书不规范(2.86%)。结论:院方需结合终末病案质量管理实际,加强病历书写规范培训,形成质控闭环,提高医生对病案质量的法律意识,建立奖惩制度,提高病历归档完整率。