病案质量检查工作8年情况分析和体会

一、资料和方法 我院1991年1月至1998年12月期间出院或死亡病人的病案,共81923份.由专人按照"出院病历评审标准"逐份逐项检查质量.把主要缺陷归纳为病案首页、病案书写、诊断、实验室检查、院内感染表、装订等6个方面,按年统计,分别计算其出现率.

病案质量管理应标准化、制度化、法制化

随着医学科学的发展,对病案信息的要求日益增大,特别是对病案质量管理的要求不断提高。然而,我们在病案质量检查中仍发现有涂改、剪贴、错别字和用词不当以及出院记录格式不统一等现象。甚至有病历书写失真。

医嘱书写中存在的安全隐患与对策

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令,是护士执行各项治疗的依据,同时也是医保报销、工伤、车祸理赔及处理医疗纠纷的重要凭证。因此,医嘱的真实性和准确性尤其重要。在病案质量检查中发现本院医嘱书写存在较多问题,给医疗安全带来隐患。为规范医嘱书写行为,保障医疗安全,本院病案质控小组对医嘱书写进行专项检查,对医嘱书写中存在的问题进行归纳分析,