按病种分值付费改革下新生儿疾病病种组合优化研究

目的:在广州市按病种分值付费病种分值表修订的背景下,分析广州市社会医疗保险按病种分值付费病种分值表(2021年版)(以下简称“2021版病种分值表”)中新生儿病种组合存在的问题及广州市社会医疗保险按病种分值付费病种分值表(2022年版)(以下简称“2022版病种分值表”)修订的内容,论证2022版病种分值表实施后新生儿病种设置的合理性。方法:分析2021版病种分值表中新生儿病种组合存在的问题,结合广州市某医保定点医院的新生儿病种结算数据,采用描述性分析及非参数检验比较2022版病种分值表的分值费用与次均费用情况。结果:受医疗机构病案首页数据填报质量的影响,2021版病种分值表中的新生儿病种组合存在入组操作过于细化、分值倒挂、入组诊断未严格区分等问题,2022版病种分值表对上述问题进行修正。经检验,2022版病种分值表能较好地反映实际医疗资源消耗。结论:广州市2022版病种分值表中的新生儿病种组合较2021版更为合理,医疗机构的病案首页数据填报质量有所提升,分值费用更接近临床实际资源消耗,病种分值付费政策优化需要各部门深度参与和协作。

新型农村合作医疗重大疾病医疗保障制度病种组合的合理性分析

目的:对新型农村合作医疗重大疾病保障制度中的病种组合合理性进行评价,并对按病种补偿与按费用补偿之间的衔接情况进行分析。方法:采用现场调查法,通过定性访谈和定量数据分析相结合的方法。结果:22种大病的住院人数占住院总人数的比例为7.9%,重大疾病医疗保障制度按病种补偿后仍能达到按大病保险按费用补偿起付线的人数仅为1%。结论:目前,我国新型农村合作医疗重大疾病按病种补偿政策中的病种组合设计不够合理,大病保险按费用补偿与按病种补偿需要统筹协调,各有侧重,有针对性的设计政策。

基于大数据的心肌梗死分组打包付费研究

目的通过分析北京市心肌梗死介入治疗患者的医疗费用及其影响因素,探索一种较为科学合理的打包付费分组标准及偿付标准,为医疗保险机构制定合理的医疗保险支付方式及偿付标准提供科学合理的参考。方法收集北京市38家三甲医院2009年9月至2011年9月心肌梗死介入治疗患者的基本信息与费用结算信息,分别从影响医疗费用的社会学因素、临床因素和疾病因素三个方面选取有代表性的指标纳入决策树分析,采用CHAID决策树方法构建疾病的病例分组,并制定出各疾病分组的偿付标准。结果将年龄、性别、住院天数、是否发生再入院、疾病诊断、是否发生出院后门诊,以及并发症作为研究的影响因素纳入CHAID决策树,而经CHAID决策树分析后有六个变量(年龄、疾病诊断、高血压、高脂血症、2型糖尿病、心源性休克)纳入病例组合模型,该模型一共包括20个病例组。结论针对北京市心肌梗死介入治疗患者医疗费用的影响因素制定打包付费分组标准及偿付标准是可行的,可为医疗保险机构制定打包付费相关政策提供参考。

安徽省属三级医院不同疾病医用耗材使用情况调查研究

目的调查和评价安徽省属三级医院不同疾病耗占比情况。方法采集7所省属三级医院2017年度第一、第四季度病案数据及医用耗材费用数据。按照病种、术式计算不同疾病的耗占比情况。结果不同病种、术式耗占比差异较大;第四季度手术组耗占比明显低于一季度(t=27.373,P<0.001)。结论病种、术式不同对卫生材料费用影响也不同。