经肛视角直肠中动脉的出现率与解剖学特征分析

背景与目的:随着经肛全直肠系膜切除(taTME)手术的推广,对直肠周围血管以及经肛入路的解剖标志进行不同角度的辨别与再认识显得十分必要,本研究旨在从经肛门视角对直肠中动脉(MRA)的发生和解剖位置进行分析,为taTME手术经肛操作部分进行理论指导。方法:收集2018年1月—2021年6月间上海交通大学医学院附属仁济医院术前MDT讨论后行taTME手术的临床病例资料,对患者的一般临床特征、MRA的发现率以及术中MRA出血情况进行分析。结果:将86例行taTME的患者纳入分析,taTME术中共发现MRA 61例(70.9%),其中双侧MRA 49例(57.0%),均行走于直肠侧韧带中。在对直肠侧韧带解剖分离过程中,在61例存在MRA的病例中共发生出血10例(16.4%),其中8例为双侧病例,2例为单侧病例。10例出血病例中,使用电钩操作8例,超声刀2例;9例通过电钩电凝或超声刀止血,仅1例选用Hemoloc止血。结论:MRA走行于直肠侧韧带中,经肛门视角对MRA发现更为精准。这一解剖学定位既可保证更好地根治肿瘤,也可对周围正常组织起到更好的保护作用。

直肠中动脉解剖分型与中低位直肠癌腹腔镜前切除术后吻合口漏的相关性研究

目的探讨直肠中动脉(MRA)不同解剖分型与中低位直肠癌腹腔镜直肠前切除术后发生吻合口漏的关系。方法回顾性分析同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科2015年1月至2017年12月收治的187例行腹腔镜直肠前切除术的中低位直肠癌患者临床资料,根据术前腹盆腔增强CT血管造影(CTA)分析MRA的不同解剖分型,采用Logistic多因素回归分析探讨术后发生吻合口漏的危险因素,并分析MRA解剖分型与术后吻合口漏的相关性。结果 187例中低位直肠癌患者术前CTA检查出现MRA174例(93.05%),缺如13例(6.95%),MRA出现病例中Ⅰ型(侧方型) 34例(19.54%),Ⅱ型(前侧方型) 56例(32.18%),Ⅲ型(经盆底肌表面型) 84例(48.28%)。术后发生吻合口漏11例(5.88%),MRAⅠ型+Ⅱ型患者吻合口漏发生率高于Ⅲ型患者,差异有统计学意义(P=0.007)。Logistic多因素回归分析结果显示,MRAⅠ型+Ⅱ型(P=0.022)、肿瘤下缘距齿状线距离<5cm (P=0.042)和术中发生并发症(P=0.001)是术后吻合口漏的独立危险因素。结论在接受腹腔镜中低位直肠癌保肛手术的患者中,MRA的解剖分型与吻合口漏发生有关,MRAⅠ型+Ⅱ型吻合口漏发生率高于MRAⅢ型患者。对于MRAⅠ型和Ⅱ型患者,应行预防性回肠造口,以减少吻合口漏发生后的不良影响。对于MRAⅢ型患者,游离肠管至直肠肛提肌交界处时,应尽量避免损伤,减少吻合口漏的发生。此外,尽量减少术中并发症的发生,糖尿病患者控制好血糖,对降低术后吻合口漏的风险亦具有重要的意义。

基于直肠高分辨MRI的直肠侧系膜分析及其临床价值的研究

目的回顾性分析直肠癌患者行根治术前的直肠高分辨磁共振检查资料,观察患者直肠侧系膜结构并结合临床资料分析其对患者预后的影响.方法对2017年1月至2018年12月期间在海军军医大学第一附属医院行直肠癌根治术患者的数据进行回顾性分析.收集术前行直肠高分辨磁共振成像(MRI)的患者的影像学资料,根据MRI图像观察直肠系膜筋膜(MRF)双侧的直肠侧系膜结构及直肠中动脉(MRA)并测量相关参数,包含直肠侧系膜中断宽度、直肠中动脉类型和直肠中动脉最大管径,结合临床资料与患者无病生存(DFS)资料进行Cox回归分析,构建患者术前预测模型及绘制Nomogram图和(ROC)曲线.结果最终258例患者纳入本研究.术前直肠高分辨MRI中所有患者双侧均观察到MRF的中断及MRA走行.MRA可分为4种类型:前外侧型、外侧型、后外侧型、细小分支型.根据术后有无局部复发及远处转移将患者分为复发转移组和未复发转移组.多因素Cox回归分析结果发现右侧直肠中动脉最大管径(HR:3.042,95%CI:1.928~4.798,P<0.001)、mrT分期(HR:3.618,95%CI:1.223~10.705,P=0.021)和右侧侧系膜宽度(HR:1.001,95%CI:1.000~1.001,P=0.012)为患者术后复发转移的预测因素.Nomogram预测模型C-index指数为0.733(95%CI:0.686~0.781).1、3及5年DFS的AUC分别为0.784、0.808以及0.888.结论直肠高分辨MRI可观察到直肠侧系膜和直肠中动脉固有存在,右侧侧系膜中断宽度和右侧直肠中动脉最大管径是患者术后复发转移的危险因素.术中更好地处理直肠侧系膜,可能会为患者带来更好的预后,未来仍需要进一步研究.

直肠癌根治术中解剖学争议探讨

全直肠系膜切除的理念为直肠癌的根治手术提供了可以遵循的质量控制标准,但是尚有部分解剖学问题存在争议。腹腔镜直肠癌根治术虽然具有更好的手术视野、更佳的神经功能保护、更大的操作空间,但若术者对解剖结构或解剖变异认知不足,可能会出现术中不可控制的出血、术后排尿排粪功能障碍等副损伤。笔者通过对国内外研究的分析总结,并结合临床经验,针对直肠癌根治术涉及的几个解剖争议问题,包括肠系膜下血管解剖及变异、肠系膜下动脉离断平面的争议、第253组淋巴结清扫的争议、直肠中动脉的解剖学变异及直肠癌侧方淋巴结清扫的解剖学争议等进行阐述,旨在为临床外科医师提供一个更好的认知过程。

直肠侧方结构的再认识

直肠侧方结构一直是人们关注的焦点,目前通用的称谓是直肠“侧韧带”。对其进行深入的认识,有助于更好地完成全直肠系膜切除手术,并保护患者的泌尿生殖系统功能及控制排粪功能。目前围绕直肠侧方结构的争论点主要集中在:(1)直肠“侧韧带”是否存在。(2)直肠侧方结构的组成是什么,直肠中动脉是否存在。目前解剖上对直肠侧方结构的研究并未达成共识,但临床手术中发现,直肠“侧韧带”确实存在,并且是直肠癌发生侧方淋巴结转移的途径。直肠“侧韧带”内包含直肠中动脉、神经分支、淋巴管以及包裹的脂肪纤维组织。笔者总结临床经验认为,直肠中动脉在“侧韧带”中恒定出现,只是部分动脉血管直径较小,难以被观察到。从解剖学、胚胎学和外科手术的角度考虑,笔者建议,将直肠“侧韧带”这一与直肠系膜相通、并包含多种组织的结构称为直肠“侧系膜”可能更为合适,这也更加符合直肠癌发生侧方转移的解剖基础。本文结合既往文献和本团队临床经验,提出这一新命名供大家讨论。