低位直肠癌手术膜解剖——单中心研究进展

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)是中低位直肠癌的手术标准。对直肠癌手术相关局部解剖、自主神经解剖和膜解剖结构的充分认识,有助于保功能TME的常态化开展。该文对福建医科大学附属协和医院结直肠外科单中心TME相关解剖的系列研究结果进行了回顾:左腹膜后间隙在头侧靠近肠系膜下动脉血管蒂根部存在疏松区域,是开始左腹膜后间隙分离的理想起点,分离过程中需及时切断左原始后腹膜,缩短分离距离。在部分进展期病例中选择性采用肠系膜下动脉鞘内分离技术,可在保证肠系膜下丛平面下肿大淋巴结清扫的基础上,最大限度保存肠系膜下丛左侧束。因直肠骶骨筋膜所致的特有的直肠环周筋膜分布模式,建议直肠环周分离时遵循“后-前-侧”的分离顺序。保留部分Denonvilliers筋膜的直肠前间隙分离策略有助于保证直肠前方系膜的完整切除,并保护精囊腺水平的神经血管束(neurovascular bundle, NVB)。对前列腺水平NVB脂肪垫走行和解剖本质的理解,有助于从整体角度保护之。理解直肠尿道肌及其与直肠纵肌移行结构间NVB的分布,经会阴入路分离时,应以前列腺和双侧NVB为标记,靠近直肠侧切断直肠尿道肌。

肛提肌裂孔水平直肠前方结构的尸体解剖和组织学观察研究

目的了解肛提肌裂孔水平直肠前方肌群结构和神经血管组织的解剖关系。方法采用描述性研究的方法。选择福建医科大学解剖学教研室的3具男性半盆腔尸体标本,通过3种方式进行解剖,观察肛提肌裂孔水平直肠前壁的相关肌群结构和神经血管束(NVB),即(1)1个半盆标本,模拟直肠癌手术进行分离和观察;(2)1个半盆标本,从横断面,用莱卡刀片进行连续横断切(层厚约1 cm)观察;(3)1个半盆标本,选择正中矢状面进行观察和组织学研究。对典型层面进行苏木精-伊红染色,对肌群类型、神经和血管进行鉴别。结果(1)分离半盆尸体标本,于尿道膜部区域,约平肛提肌裂孔水平,见直肠纵肌向尾侧腹侧移行,其向腹侧移行肌束形成直肠尿道肌,向腹侧附着于尿道膜部。头侧毗邻前列腺尖,见会阴深横肌断面。在直肠尿道肌后缘与直肠纵肌之间见两侧NVB的交通血管。直肠尿道肌将直肠前壁向腹侧牵拉,参与形成肛直角。(2)由尾侧向头侧进行连续横断面观察,在肛门外括约肌层面,直肠纵肌向尾侧移行,于肛门外括约肌上缘分成2个肌束:一束向尾侧背侧移行,插入肛门外括约肌与肛门内括约肌构成的括约肌间隙中,形成联合纵肌;另一束向尾侧腹侧移行,填充于肛门外括约肌和球海绵体肌之间的空隙中;在会阴浅横肌层面,会阴浅横肌的薄层束状肌纤维横行穿插于直肠纵肌填充形成的会阴体区域;在直肠尿道肌和会阴深横肌层面,尿道膜部腹侧和两侧均有肥厚的尿道外括约肌环绕,背侧尿道外括约肌菲薄,由直肠纵肌向腹侧发出的直肠尿道肌附着。会阴深横肌的头侧腹侧见诸多NVB静脉团;在前列腺尖层面,NVB诸多血管分支直接支配直肠纵肌及其向腹侧移行形成的直肠尿道肌。直肠尿道肌向腹侧包绕尿道膜部和前列腺尖。直肠纵肌与前列腺的界限逐渐清晰,该处是经腹分离直肠前间隙的终点。(3)组织学观察,尿道膜部背侧尿道括约肌较薄弱,紧邻呈横纹肌结构的会阴深横肌,背侧毗邻NVB。直肠尿道肌填充于肛门内括约肌、会阴深横肌和两侧肛提肌构成的空间内。诸多迂曲的NVB静脉和细小神经纤维穿行于会阴深横肌和直肠尿道肌的肌纤维间。会阴浅横肌呈典型横纹肌纤维结构。根据大体解剖和组织学观察,三维模拟绘制肛提肌裂孔水平直肠前间隙的局部解剖结构。结论行经括约肌间切除或腹会阴联合切除术时,经腹入路沿邓氏筋膜后间隙分离至前列腺尖,直肠前方的外科平面消失。经会阴入路分离时,应以前列腺和双侧NVB为标记,靠近直肠侧切断直肠尿道肌。保留会阴浅横肌和会阴深横肌及其支配的NVB组织,并注意直肠尿道肌牵拉形成肛直角对分离路线的影响,避免尿道膜部损伤。

男性直肠前间隙解剖学研究及其在经肛全直肠系膜切除临床应用

目的 确认经肛进入直肠前间隙的解剖层次及定位标志。方法 自2020年7月至2021年4月在重庆医科大学人体大体形态学实验室完成。选用成年男性盆部标本22具,在正中矢状切面下模拟经肛全直肠系膜切除(taTME)进行4倍放大做精细解剖观测直肠前间隙的位置和毗邻结构。将50名正常成年男性盆部磁共振数据与尸体标本相应测量数据进行对比分析。回顾性分析2019年8月至2021年4月重庆医科大学附属第一医院胃肠外科收治的行taTME的25例男性病人手术视频,对其直肠前间隙等重要毗邻结构进行解剖学观察。结果 尸体解剖数据结果显示,直肠前间隙下界至肛缘距离约为4.6 cm,距齿状线约为2.8 cm,齿状线至肛缘距离约为1.8 cm;磁共振数据结果显示,直肠前间隙下界至肛缘距离约为4.8 cm。taTME手术视频解剖学观察显示,当直肠壁切开线位于直肠前间隙下界上区,由直肠腔内向外逐层切开前壁即可进入直肠前间隙;当切开线位于直肠前间隙下界下区,由内向外逐层切开直肠前壁时会遇到直肠尿道肌和会阴体等组织结构,此时可采取侧方入路即从截石位的1~2点钟或10~11点钟方向切开肠壁向头侧解剖越过直肠前间隙下界(直肠尿道肌),进一步分离可观察到前列腺后壁被膜进入到直肠前间隙(上区),再从头侧向尾侧方向沿前列腺后壁平面紧贴直肠前壁离断直肠尿道肌等组织结构。结论 以直肠前间隙下界平面将经肛手术操作分为上、下区,经不同入路有助于顺利进入直肠前间隙,减少尿道膜部及神经血管束的损伤。

男性直肠末端前方毗邻结构的解剖认识

男性末端直肠前方毗邻结构,是腹盆部外科及泌尿外科学界重点关注的解剖结构之一。该区域空间狭小、位置深在、结构较多、界限欠清,解剖研究仍有一些争议。其中,会阴体(PB)、会阴深横肌(DTPM)、直肠尿道肌(RUM)这三个肌肉是此处较有代表性的解剖结构,对于直肠肛门经会阴侧的手术具有重要的指导作用。本文通过复习文献,综述相关结构的组织学、解剖学特点及生理作用,为指导盆底手术操作提供借鉴。