直肠骶骨筋膜-泌尿生殖层直肠附着处的临床解剖观察及其临床意义

目的:观察直肠骶骨筋膜与泌尿生殖层及直肠固有筋膜的解剖学关系,探讨在低位直肠手术中解剖处理该结构在保证直肠系膜完整性及保护自主神经的重要临床意义。方法:回顾性分析2021年1月至12月期间就诊于宁波大学医学院附属医院肛肠外科的直肠癌患者的临床资料和手术录像,观察直肠骶骨筋膜形态和移行情况。结果:观察可见直肠骶骨筋膜自骶前筋膜延续,并附着于直肠固有筋膜,年轻男性尤为明显,并且更加质地坚韧。侧方直肠骶骨筋膜盆壁侧附着于肛提肌腱弓,直肠侧附着于直肠固有筋膜。泌尿生殖层呈环形围绕于直肠周围,直肠骶骨筋膜是泌尿生殖层的尾侧末梢部分,此末梢附着于直肠固有筋膜。盆壁侧末梢附着于肛提肌腱弓处,直肠腹侧的泌尿生殖层脏筋膜继续覆盖精囊向尾侧延续。女性筋膜较为薄弱,尤其是直肠腹侧部分,未能清晰观察其向尾侧和两侧的延续情况。结论:术中应锐性分离泌尿生殖层附着于直肠固有筋膜处,以保护自主神经功能。

直肠骶骨筋膜的临床和尸体标本解剖观察及其临床意义

目的熟悉直肠骶骨筋膜形态及走行,对于在全直肠系膜切除术(TME)中,保证直肠系膜完整性及保护自主神经盆丛至关重要,但目前尚缺乏对直肠骶骨筋膜的全面完整描述。本文通过高清腹腔镜或机器人TME中的临床观察和尸体标本解剖,对直肠骶骨筋膜形态及走行进行观察总结,并讨论该区域的最佳游离路径。方法采用描述性病例系列研究方法,回顾性分析2018年1—12月期间就诊于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的127例直肠癌患者的临床病理资料和手术录像,及同期科室数码数据库的20例TME术后直肠标本的高清照片,同时纳入来源于福建医科大学解剖学教研室的28例人体尸体标本,观察直肠骶骨筋膜形态和移行情况。结果(1)总结手术录像提示,127例患者均可观察到直肠骶骨筋膜从后方呈水平弧形附着于直肠固有筋膜,形成融合筋膜。融合区域无法直接分离,如不离断,则容易破坏直肠固有筋膜。离断后,沿着直肠后方直肠骶骨筋膜附着缘向右侧观察,见该水平以下右侧间隙下半部仍为融合筋膜,该融合筋膜在侧方上半部重新分开为直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜,该分开处的腹下神经前筋膜为侧方间隙分离时的刚性障碍。沿着其分开处逐步切断该筋膜,可见由右骶(S)2~S4发出的盆丛被灰白色腹下神经前筋膜覆盖,观察到该筋膜与Denonvilliers筋膜前间隙已被切断的Denonvilliers筋膜前叶相延续;而内侧的直肠固有筋膜仍完整。右侧直肠骶骨筋膜附着缘从后上向前下斜行走行。左侧直肠骶骨筋膜形态与右侧对称。(2)观察28例半骨盆尸体标本发现,于S4椎体下缘水平,腹下神经前筋膜向前与直肠固有筋膜融合成直肠骶骨筋膜。向直肠右侧间隙进行分离,逐步切断直肠骶骨筋膜的右侧附着缘,见直肠骶骨筋膜附着缘从后上走行至前下,呈斜行走向。附着缘向头侧移行为腹下神经前筋膜,向前移行为Denonvilliers筋膜前叶。盆丛在前侧方发出多支细小直肠支,呈束状穿过腹下神经前筋膜和Denonvilliers筋膜前叶的相互移行区,支配直肠。(3)对20例TME标本进行观察,见后方直肠骶骨筋膜附着缘围绕着直肠系膜呈弧形,两侧附着缘呈斜行。后方和两侧附着缘后下方的直肠系膜被直肠骶骨筋膜包绕,附着缘水平的前上方直肠系膜被直肠固有筋膜包绕。结论结合直肠骶骨筋膜形态学特点,术中应于S4椎体水平在直肠后方弧形切断直肠骶骨筋膜,从直肠后间隙进入肛提肌上间隙;进行两侧间隙分离前应先行直肠前方间隙的分离,倒"U"型切断Denonvilliers筋膜前叶,沿着Denonvilliers筋膜后间隙从上向下分离侧前方间隙,最后切断直肠骶骨筋膜的两侧附着缘,方可保证直肠侧方筋膜的完整,且并不损伤盆丛分支与神经血管束。

低位直肠癌手术膜解剖——单中心研究进展

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)是中低位直肠癌的手术标准。对直肠癌手术相关局部解剖、自主神经解剖和膜解剖结构的充分认识,有助于保功能TME的常态化开展。该文对福建医科大学附属协和医院结直肠外科单中心TME相关解剖的系列研究结果进行了回顾:左腹膜后间隙在头侧靠近肠系膜下动脉血管蒂根部存在疏松区域,是开始左腹膜后间隙分离的理想起点,分离过程中需及时切断左原始后腹膜,缩短分离距离。在部分进展期病例中选择性采用肠系膜下动脉鞘内分离技术,可在保证肠系膜下丛平面下肿大淋巴结清扫的基础上,最大限度保存肠系膜下丛左侧束。因直肠骶骨筋膜所致的特有的直肠环周筋膜分布模式,建议直肠环周分离时遵循“后-前-侧”的分离顺序。保留部分Denonvilliers筋膜的直肠前间隙分离策略有助于保证直肠前方系膜的完整切除,并保护精囊腺水平的神经血管束(neurovascular bundle, NVB)。对前列腺水平NVB脂肪垫走行和解剖本质的理解,有助于从整体角度保护之。理解直肠尿道肌及其与直肠纵肌移行结构间NVB的分布,经会阴入路分离时,应以前列腺和双侧NVB为标记,靠近直肠侧切断直肠尿道肌。

基于膜解剖理论的全直肠系膜切除层面显露与筋膜辨识

外科解剖学由器官解剖、血管解剖,向膜解剖时代发展。膜解剖是系膜与系膜床的解剖,强调通过筋膜间的平面完整切除系膜。全直肠系膜切除(TME)是膜解剖手术的典范,是中低位直肠癌手术治疗的金标准。TME手术的总体要求是通过一定的解剖标志进入正确的手术游离层面,保证直肠系膜的完整、环周切缘阴性、保留泌尿及生殖功能等。术者应深入理解TME手术相关的膜解剖名词及解剖标志,术中准确辨识直肠系膜筋膜、腹下神经前筋膜、Denonvilliers筋膜、直肠骶骨筋膜等筋膜结构,建议遵循模块化手术原则、三角牵拉原则和“由点及线、由线及面”的切开原则,以提高腹腔镜TME手术质量。

直肠侧方膜解剖完整对盆丛神经保护的意义

全直肠系膜切除术(TME)是治疗中下段直肠癌的标准术式,其要求在保证肿瘤根治前提下,尽可能保留肛门括约肌,性功能和排尿功能。与单纯交感神经成分损伤相比,盆丛和神经血管束(NVB)损伤对患者术后性功能障碍,特别是男性勃起功能的影响更为明显。由于腹膜反折以下直肠两侧间隙狭窄致密,难以分离,手术层面偏外容易损伤盆丛及其分支,偏内则进入直肠系膜内,因此直肠侧壁的游离一直被认为是TME的难点。本文对腹膜反折下直肠两侧间隙的膜解剖研究进展进行复习,并基于本中心研究结果,对直肠骶骨筋膜的研究进展进行论述,以期为术中盆丛神经的保护提供参考。直肠骶骨筋膜是直肠侧间隙分离时的刚性筋膜屏障,"腹下神经前筋膜-邓氏筋膜前叶移行区"与盆丛主体相互融合,需进行保留。因此,直肠侧间隙分离应首先分离直肠后方间隙,再分离直肠前方间隙,横断邓氏筋膜前叶后,即很容易找到直肠前侧方间隙,从上到下最后切断侧方的直肠骶骨筋膜,以此导向将整个侧方间隙完全分离至盆底。