探讨社区医院全-专联合模式下家庭医生对难治性高血压的干预实践效果

目的:分析社区医院全-专联合模式下家庭医生对难治性高血压的干预实践效果。方法:筛选2017年在册管理的35~75岁高血压患者212例,随机分为两组。对照组采用常规干预模式;观察组采用社区医院全-专联合模式下家庭医生干预模式。比较两组干预效果。结果:观察组干预两年后血压水平及不良事件发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组服药依从率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组血糖、血脂、血压及体重控制良好率均优于对照组,且不良生活习惯改正率优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:社区医院全-专联合模式下家庭医生干预模式,可提高高血压患者服药依从性,有效控制血糖、血脂、血压水平及体重指数,吸烟、酗酒等情况明显降低。

以运动障碍专科医生为主导、社区医生为中心的帕金森病管理模式效果研究

背景帕金森病(PD)的发病率逐年增高,增加了医保的疾病负担,目前的慢性病管理模式在PD患者的社区管理中没有发挥作用。目的探讨以运动障碍专科医生为主导、社区医生为中心的PD管理模式的效果,以期提高社区医生的PD综合管理能力,提高PD患者的生活质量。方法选取2022年1月—2023年5月在内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院神经内科接受诊治的102例PD患者为研究对象,采用随机数字表法分为对照组和主动干预组各51例。对照组患者接受常规社区管理,主动管理组患者接受以PD为亚专业的社区医生的主动管理,管理内容包括用药调整、运动康复、饮食营养、认知功能障碍和精神功能障碍管理等。分别于患者回归社区的1周内(管理前)和6个月时(管理后)对患者开展评价,评价内容包括单日左旋多巴等效剂量、统一帕金森病评定量表第三部分(UPDRS-Ⅲ)、统一帕金森病评定量表第四部分(UPDRS-Ⅳ)、Hoehn-Yahr(H-Y)分期、39项帕金森病生活质量调查问卷(PDQ-39)。结果管理6个月时,主动管理组患者的左旋多巴等效剂量高于管理前,UPDRS-Ⅲ评分、UPDRS-Ⅳ的其他并发症维度得分、PDQ-39得分低于管理前(P<0.05)。Spearman秩相关分析结果显示,主动管理组患者管理前后的PDQ-39得分差值与其精神健康、屈辱感、认知、社会支持、交流、身体不适维度得分差值呈正相关(rs值为0.651~0.893,P<0.05),与UPDRD-Ⅳ得分差值呈正相关(rs=0.338,P<0.05),而与UPDRS-Ⅲ得分差值不相关(P>0.05)。单因素Logistic回归分析结果显示,与对照组相比,主动管理组患者PDQ-39降低的可能性是对照组患者的11.769倍(95%CI=4.340~31.918,P<0.001)。结论以运动障碍专科医生为主导、社区医生为中心的PD管理模式可以提高患者的生活质量,这为PD社区管理提供了参考。

“全-专”联合模式对社区代谢综合征人群综合管理的效果研究

观察“全-专”联合模式对上海市花木社区代谢综合征人群综合管理的效果。方法 将在上海市花木社区(2022年7月-2023年7月)门诊管理的94例代谢综合征患者根据不同管理方式分成两组,其中采用常规门诊干预及患者自我管理的47例为传统管理组,另以“全-专”联合模式管理的47例为全专联合管理组。比较两组管理前、后生化指标水平,统计随访一年内脑血管事件发生情况。结果 全专联合管理组患者各生化指标在管理后优于传统管理组,差异有统计学意义(P<0.05)。全专联合管理组随访一年内脑血管事件率低于传统管理组,但差异无统计学意义(P>0.05)。结论 对上海市花木社区代谢综合征人群综合管理中,以“全-专”联合模式,可明显控制患者各生化指标水平,减少随访一年内脑血管事件率。

“全-专”结合模式在糖尿病视网膜病变患者中的应用效果

目的分析"全-专"结合模式在糖尿病视网膜病变患者中的应用效果。方法选取2016年3月—2017年3月上海市松江区新桥镇社区卫生服务中心收治的糖尿病视网膜病变患者400例,随机分为对照组和观察组,每组200例。对照组患者继续由全科医生进行常规管理,观察组患者在"全-专"结合模式下进行全科与专科医生联合的随访干预。比较两组患者干预后视力、严重视网膜病变发生情况、空腹血糖及糖化血红蛋白达标情况。结果观察组患者干预后视力优于对照组,糖化血红蛋白达标率高于对照组(P<0.05);两组患者干预后严重视网膜变发生率、空腹血糖达标率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论"全-专"结合模式在糖尿病视网膜病变患者中的应用效果良好,可有效提高患者视力及糖化血红蛋白达标率。

慢性肾脏病“全-专”结合管理模式探讨

近年来,慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)患者的有效管理越来越受到关注,我院自2014年起建立了一套CKD“全-专”结合管理流程,即联合周边6个社区卫生服务中心(区内约有65万常住人口)的全科医师,成立由医师、护士组成的管理小组,制定患者随访、档案管理、筛查、风险评估、检查治疗、营养和运动、双向转诊等管理规范;通过开展专题讲座和病例讨论培训社区医师,十年来举办了7期国家级继续医学教育学习班,共培训约1 400人;定期对患者进行科普宣教;成立4个社区培训中心,糖尿病肾病等6个专病管理中心;通过建立老年体检数据库(目前已纳入26 000人)、老年社区CKD横断面调查数据库和老年CKD信息管理系统对老年CKD患者的危险因素进行回顾性分析。经过十年管理实践,我院的CKD专科管理制度化和规范性得到了提升;同时扩大了管理队伍,管理基地由医院扩大到社区;提高了社区卫生服务中心对于慢性肾病管理的水平,也提高了社区全科医师的临床专科水平;使社区CKD患者能得到早筛查、早治疗,并获得有效方便的随访和转诊,改善生活质量;有糖尿病、高血压和肌少症等一些并发症的患者能获得更精准治疗。这说明开展“全-专”结合CKD一体化管理有其必要性,值得进一步发展和完善。

全-专结合模式在糖尿病视网膜病变患者中的应用效果分析

研究糖尿病视网膜病变患者应用全-专结合模式的临床效果。方法研究的样本共440例,选择的时间范围始于2022年5月截止至2023年5月区间范围之内,对象均为我院收治的糖尿病视网膜病变患者,以抽签的方式将样本平均分为两个组别,每组各有220例患者。对照组由全科医生以常规方式进行管理,实验组由全科、专科医生以全-专结合模式进行联合管理,比较对照组、实验组在接受不同方式的干预以后患者的视力改善情况、发生严重视网膜病变的情况、空腹血糖和糖化血红蛋白两项指标的达标情况。结果 干预以后实验组视力改善情况较对照组更加的良好,糖化血红蛋白这一指标的达标率比对照组高,差异性都比较显著(P<0.05);但是对照组、实验组在接受不同方式的干预以后患者发生严重视网膜病变的情况以及空腹血糖这一指标的达标率经比较以后都未见明显的差异性(P>0.05)。结论 糖尿病视网膜病变患者应用全-专结合模式,有助于患者视力水平的改善和提高,同时糖化血红蛋白达标率也有所提升,在临床当中具有重要的推广和应用价值。

达标激励对2型糖尿病综合控制效果的研究

目的 评价基于达标激励的糖尿病综合管理模式效果及其影响因素.方法 从上海嘉定3个社区（外冈、马陆、菊园）已建立健康档案的2型糖尿病患者中招募符合入选标准的患者共1359例,采用群随机分组,分成医生激励组（337例）、患者激励组（338例）、医患激励组（331例）和对照组（353例）.建立全-专联合诊治团队,培训社区医护人员,配备必要临床药品,应用移动信息系统开展远程会诊.社区医生通过规范患者日常健康行为,设定血糖、血压等控制目标,对2型糖尿病患者进行疾病管理.3个干预组分别接受不同方式的达标激励策略,对照组不接受任何达标激励策略.结果 与基线相比,经过12个月和24个月的管理后,3个干预组患者的收缩压、舒张压、HbA1C、总胆固醇、空腹血糖、HbA1C达标率、步行时间、中等运动强度时间和剧烈运动强度时间差异均有统计学意义（均P〈0.05）;对照组患者收缩压、舒张压、HbA1C、总胆固醇、空腹血糖、HbA1C达标率和运动时间差异均有统计学意义（均P〈0.05）.医生激励组、患者激励组、医患激励组和对照组组间比较,体重指数、腰臀比、收缩压、舒张压、HbA1C、总胆固醇、空腹血糖、三酰甘油均无统计学差异,但在步行时间、中等运动强度时间和剧烈运动强度时间上差异有统计学意义.且与基线相比,24个月后其有效控制率差异有统计学意义（49.0％、53.2％、51.8％、54.4％,P〈0.05）,同时,组间比较差异有统计学意义（均P〈0.05）.Logistic回归分析显示,糖尿病病程、基线HbA1C水平、是否服用降糖药物、是否使用胰岛素对该项目的干预效果差异均有统计学意义（均P〈0.05）.结论基于移动互联网信息平台,依托全-专联合,通过规范患者日常健康行为,开展以达标激励的综合管理模式,对社区2型糖尿病患者的综合管理具有一定的效果,尤其表现在患者的运动时间及运动强度上.其中患者糖尿病病程、基线HbA1C水平、是否服用降糖药物、是否使用胰岛素是其影响因素.