社区团队服务中脑卒中双向转诊模式的探索与实践

目的探索社区团队服务中脑卒中双向转诊模式。方法以社区脑卒中管理为突破口,积极探索北京市方庄社区卫生服务中心与市卫生局指定的对口支援医院——天坛医院之间实施脑卒中双向转诊模式。结果社区脑卒中有效管理率达到92.7%,失访率下降了20.6%;社区居民卒中知识知晓率达到88.5%。结论通过社区团队服务中脑卒中双向转诊模式的探索与实践,有力的提高了社区卫生服务中心的医疗质量和慢性病管理水平,提升了社区卫生服务工作的内涵。

北京市右安门社区对糖尿病患者实施家庭医生式服务效果的研究

目的 探讨北京市右安门社区对糖尿病患者实施家庭医生式服务的成效,为社区规范化糖尿病管理提供依据。方法 选取2013年7月~2014年6月与北京市丰台区右安门社区卫生服务中心签约的糖尿病患者4665例,以“3＋X”的社区卫生服务团队为基础,开展家庭医生式服务模式对糖尿病患者进行规范化管理,12个月后评价成效。结果 实施家庭医生式服务后,糖尿病患者糖尿病知识知晓率、规范管理率由实施前的56.91%、52.35%上升至82.68%、79.31%;糖化血红蛋白达标率、空腹血糖达标率由实施前的48.31%、34.84%上升至57.67%、43.56%,药费由实施前的（780±190）元降为（620±110）元;糖尿病患者对医疗机构及医务人员的满意度由实施前的76.91%、62.35%上升至91.68%、85.31%;差异均有统计学意义（P〈0.05或P〈0.01）。结论 实施家庭医生式服务管理糖尿病患者治疗效果好、费用低、患者满意度高,“3＋X”的社区卫生服务团队是其最好的实现载体。

北京市家庭医生式服务对社区糖尿病患者干预效果评价

目的家庭医生式服务对糖尿病患者干预效果评价。方法选取大兴区、西城区和海淀区2013—2014年签订家庭医生式服务协议书,选择200例糖尿病患者为试验组和未签订协议的200例患者对照组。由社区卫生服务团队对其中观察组按照协议要求进行体检,健康知识宣传、宣教,随访,发放健康处方,家访等一系列干预活动,并在1年后观察血压、血糖、甘油三酯、低密度值蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、体重指数的变化情况。结果经过家庭医生式服务2型糖尿病随访管理,管理组患者血压(BG)、空腹血糖(FPG)、甘油三脂(TG),胆固醇(TC)、低密度值蛋白(LDL),高密度脂蛋白(HDL)、体重指数(BMI),均显著优于对照组(P<0.05)。通过对影响患者血糖控制的多因素分析结果表明,TG与TC过高是影响2型糖尿病血糖控制的危险因素,血压过高对血糖控制具有促进作用(P<0.05)。结论家庭医生式服务项目能够有效控制和减少糖尿患者并发症的发生与发展,提高患者生活质量,降低致残率与病死率,是一种值得推广的管理方法。