综合性医院助力慢性病分级诊疗的实践探索——以江苏省老年医院“医院—社区糖尿病一体化管理”为例

介绍江苏省老年医院"医院—社区糖尿病一体化管理"的组织实施和初步成效。表明以慢性病管理为抓手,通过"医院—社区糖尿病一体化管理"模式能够实现对患者的深层次综合干预,引导慢性病患者分级诊疗,使慢性病患者得到更系统、规范、全程的诊疗服务和健康管理。该模式可为其他省、市选择适宜的慢性病分级诊疗服务方式提供可借鉴的经验。

医院社区糖尿病一体化管理模式的有效性初探

目的评价2型糖尿病患者接受医院社区糖尿病一体化管理模式的效果。方法将500例糖尿病患者纳入研究,平均将患者分为两组。观察组患者接受医院社区糖尿病一体化管理模式干预,对照组患者接受(三甲医院的)常规管理模式。对比两组干预效果。结果干预后,两组患者的糖尿病相关情况均得到了良好的改善。进一步对比可以发现,观察组患者的空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、糖尿病知识普及率、BMI指数、生活满意度、自信心调查、药物费用的改善程度均明显好于对照组,各项差异有统计学意义(P<0.05)。结论社区医院一体化管理模式能够有效控制患者的血糖,对于预防并发症、改善患者生活质量具有重要意义。

社区糖尿病一体化管理对糖化血红蛋白和血脂的影响分析

目的:探讨社区糖尿病一体化管理对糖化血红蛋白和血脂的影响。方法:选择200例糖尿病患者,随机分为观察组和对照组,对照组100例,根据传统分组管理方法,由社区医师根据《社区公共卫生工作规范》对患者进行定期指导、随访和宣教,由患者自行去门诊就诊,不参与观察组的组织活动;观察组在传统管理方法的基础上,加强糖尿病专科医生与全科医生的参与,对病情有变化的患者及时转交全科医生治疗,在患者病情稳定后再转交社区医师管理,做到"社区公共医师-全科医生-专科医生"的一体化管理,在此期间由专科医生定期对公共医生与全科医生进行培养,提高其专业水平,1年后对比两组患者的HbA1c与血脂指标。结果:1年后,观察组HbA1c较对照组下降了0.89%,差异有统计学意义(P<0.05),观察组血清甘油三酯的下降也有统计学意义(P<0.05),两组血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇变化不明显,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:社区糖尿病一体化管理在改善糖尿病患者糖化血红蛋白和血脂,尤其是血清甘油三酯方面具有良好的效果。

社区糖尿病一体化管理对糖化血红蛋白和血脂的影响

目的对社区糖尿病一体化管理在糖化血红蛋白和血脂的影响进行分析及判定。方法对2015年1月至2016年2月收治的糖尿病患者实施的管理进行回顾性分析,依据时段将其进行划分,其中2015年1—6月收治的糖尿病患者(实施常规管理)作为常规组,2015年7月至2016年2月收治的糖尿病患者(实施一体化管理)作为一体化组,随访半年,并观察两组糖尿病患者的血脂及糖化血红蛋白情况。结果一体化组糖尿病患者的总胆固醇、三酰甘油、糖化血红蛋白等指标均优于常规组,其低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇差异无统计学意义。结论在治疗的过程中给予糖尿病患者一体化管理进行干预,可有效地改善患者机体内血红蛋白及血脂水平,值得在临床中推广实施。

社区糖尿病一体化管理对糖化血红蛋白和血脂的影响研究

目的:评价社区糖尿病一体化管理对糖尿病患者糖化血红蛋白和血脂异常的控制效果,为糖尿病患者社区管理个体化方案提供依据。方法:将已管理的糖尿病患者随即分为实验组138例和常规管理组139例,常规管理组按照传统模式管理,由社区公共卫生医生按组定期随访,患者自主就诊;实验组在此基础上,采用"公共卫生医生-全科医生-专科医生"一体化无缝式管理模式,随访1年,比较两组患者糖化血红蛋白和血脂指标的变化。结果:与常规管理组比较,干预后实验组的平均糖化血红蛋白(HbAlc)比对照组低0.89%;血清三酰甘油(TG)明显下降,差异有统计学意义(P<0.01)。血清总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)没有明显变化(P>0.05)。结论:一体化管理模式在降低HbAlc和TG方面存在更明显的优势。

社区糖尿病一体化管理对血糖和血脂的影响

目的观察社区糖尿病一体化管理对糖尿病患者血糖和血脂的影响。方法选择本社区糖尿病患者248例,按随机化原则分为对照组和观察组各124例,对照组采用常规管理,观察组采用"公共卫生医生-全科医生-专科医生"一体化无缝式管理模式,随访1年。比较两组血糖和血脂的变化情况。结果观察组糖化血红蛋白(HbA1c)、血总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)下降较对照组明显,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)升高明显,差异均有统计学意义。结论社区糖尿病一体化管理能够明显改善糖尿病患者的血糖、血脂状况,稳定病情。

社区糖尿病一体化管理对糖化血红蛋白和血脂的影响研究

目的评估社区糖尿病一体化管理对糖化血红蛋白和血脂的影响,为糖尿病治疗与护理工作的开展提供参考。方法选择社区200例糖尿病患者作为实验对象,随机分为100例采取传统管理方法的对照组以及100例采取社区糖尿病一体化管理的实验组。对比两组糖尿病患者的干预后的糖化血红蛋白、血脂情况、管理工作满意度、用药治疗依从性以及干预后患者生活质量情况。结果实验组糖尿病患者干预后糖化血红蛋白、血脂情况均优于对照组,管理工作满意度、用药治疗依从性高于对照组,生活质量评分高于对照组(P<0.05)。结论社区糖尿病患者接受一体化管理干预,可以更好的改善糖尿病患者的糖化血红蛋白、血脂指标情况、生活质量,建议推广应用。

社区糖尿病一体化管理对糖化血红蛋白和血脂的影响分析

目的:观察社区糖尿病一体化管理对糖化血红蛋白和血脂的影响。方法:计算机随机检索120例禹州市鸠山镇中心卫生院所辖社区的糖尿病患者,计算机随机分为试验组和对照组,每组各60例。指导对照组患者自行就诊和基本社区医疗,在对照组患者的基础上,给予试验组患者社区糖尿病一体化的健康管理。比较干预前后试验组和对照组患者的糖化血红蛋白和血脂指标及两组患者的临床表现。结果:试验组患者干预后的甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、糖化血红蛋白(HbAlc)各项指标均优于对照组(P<0.05),低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)与对照组无差异(P>0.05)。结论:社区糖尿病一体化管理可以有效控制居民的糖化血红蛋白和血脂情况,降低糖尿病发病率,值得推广。

社区糖尿病一体化管理模式效果探析

目的针对社区糖尿病患者特点,探索糖尿病管理模式。方法选择2012年6月至2015年6月收治的420例2型糖尿病患者,采用随机抽样方法分成两组,管理组和对照组各210例。管理组进行一体化规范管理,对照组按常规方式诊治。对两组干预效果进行对比分析。结果干预后,管理组和对照组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白较干预前均有显著改善(P<0.05)。对照组体质指数(BMI)较干预前显著增加(P<0.05)。干预后,管理组BMI明显低于对照组,差异有显著性(P<0.05)。结论糖尿病一体化管理使患者血糖控制更好,预期获益更大,值得在社区推广。

社区糖尿病一体化管理对相关指标影响研究

目的分析评价社区糖尿病一体化管理对相关指标影响。方法 2017年2月—2018年4月期间,选择该社区共70例糖尿病患者采用数字抽签的方式进行分组,单号设为对照组(n=35),双号设为研究组(n=35)。对照组采用常规管理模式,研究组,采用一体化管理模式,观察比较管理前后的相关指标。结果管理前,研究组与对照组各项指标均差异无统计学意义(P>0.05),管理干预后,两组患者的各指标均有所改善,且研究组Hb Alc、TC、TG水平均优于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论糖尿病患者实施一体化管理措施,可调节血脂及血糖水平,特别是Hb Alc、TC、TG。

医院-社区-家庭一体化护理对2型糖尿病患者自我管理效能、血糖控制效果的影响研究

目的研究医院-社区-家庭一体化护理对2型糖尿病患者自我管理效能、血糖控制的效果影响。方法简单随机选取2019年11月—2021年11月三明市第二医院收治的150例2型糖尿病患者作为研究对象,根据不同的护理方法分为两组,对照组(n=75)实施常规护理,观察组(n=75)实施医院-社区-家庭一体化护理。比较两组患者的自我管理能力、血糖控制水平、心理状态及护理满意度。结果观察组护理1个月、护理3个月后的自我管理效能均高于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05)。护理干预前,两组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白对比,差异无统计学意义(P均>0.05),观察组护理3个月后的空腹血糖、糖化血红蛋白指标均低于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05)。护理后,两组患者的焦虑自评量表评分及抑郁自评量表评分均有所降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05)。观察组总满意度为98.67%,高于对照组的89.33%,差异有统计学意义(χ^(2)=4.255,P<0.05)。结论采用“医院-社区-家庭”一体化护理模式对2型糖尿病患者进行护理干预,能够有效提高患者的自我管理能力和血糖水平,缓解其不良情绪,改善护理满意度。

医院+社区+家庭一体化健康管理预防2型糖尿病并发症的研究

探讨医院+社区+家庭一体化健康管理对预防2型糖尿病并发症的作用。方法:选取2021年12月~2023年1月我社区诊治的90例2型糖尿病患者,按照管理模式随机均分为两组。对照组常规健康管理模式,观察组行医院+社区+家庭一体化健康管理模式。对比两组管理效果。结果:管理后,观察组血脂、BMI、血糖指标等情况、治疗依从性、健康知识认知水平等评分及并发症发生情况均优于对照组(P<0.05)。结论:医院+社区+家庭一体化健康管理的实施对预防2型糖尿病并发症,应用效果确切。

“医院-家庭一体化”延续性护理联合个案管理在糖尿病患者中的应用

目的:探讨“医院-家庭一体化”延续性护理联合个案管理在糖尿病患者中的应用效果。方法:选取我院2023年1月至2024年4月收治的糖尿病患者80例,按照随机数表法分为对照组、观察组,各40例;对照组予常规护理,观察组基于常规护理予“医院-家庭一体化”延续性护理联合个案管理;对比2组血糖水平、自护能力及生活质量。结果:观察组护理后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平均低于对照组(P<0.05);观察组护理后糖尿病自护行为量表(SDSCA-6)评分、健康调查简表(SF-36)各项评分均高于对照组(P<0.05)。结论:糖尿病患者采用“医院-家庭一体化”延续性护理联合个案管理有助于提高血糖管理效果,改善自护能力与生活质量。

一体化延伸护理在2型糖尿病患者中的应用及对血糖控制效果、自我管理能力的影响

目的 探讨一体化延伸护理在2型糖尿病患者中的应用及对血糖控制效果、自我管理能力的影响。方法 选取2022年5月—2023年8月徐州市中医院诊治的110例老年2型糖尿病患者为研究对象,按照随机数表法分为对照组(n=55,常规护理干预)和观察组(n=55,一体化延伸护理干预)。比较两组患者血糖水平、健康行为、自我管理能力及生活质量。结果 护理后,观察组血糖指标低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组健康行为评分(185.85±16.39)分高于对照组的(154.39±14.50)分,差异有统计学意义(t=10.662,P<0.05);观察组自我管理能力评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组生活质量评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 一体化延伸护理在2型糖尿病患者中的应用,利于患者血糖控制,改善患者健康行为,显著提升其自我管理能力与生活质量,效果理想。

中医干预的医院社区一体化管理方案对高尿酸血症患者相关临床指标的影响

目的探讨医院社区一体化管理方案对高尿酸血症(HUA)患者单核细胞(MONO)、血尿酸(BUA)、体质量指数(BMI)和MONO/高密度脂蛋白胆固醇比值(MHR)等实验室指标的影响。方法选取宁海县第一医院肾内科门诊2020年1月至2022年1月收治的103例HUA患者作为研究对象。按入院先后顺序(奇偶数)将患者分为试验组(51例,实施医院社区一体化管理模式)和对照组(52例,实施常规管理模式)。比较不同种管理方法两组入院时、出院时和出院后6、12、24个月MONO、BUA、BMI、MHR水平的差异,并观察不良反应发生情况。结果两组入院时MONO、BUA、BMI及MHR水平比较差异均无统计学意义,出院时和出院后6、12、24个月MONO、BUA、BMI及MHR水平均较入院时明显降低,出院24个月后达到最低水平,且试验组明显低于对照组〔MONO(×10^(9)/L):0.34(0.16)比0.37(0.18),BUA(μmol/L):329.7±70.5比381.2±71.7,BMI(kg/m2):21.3±1.1比24.2±0.9,MHR:0.24(0.16)比0.27(0.15),均P<0.05〕。试验组总体不良反应发生率明显低于对照组〔3.92%(2/51)比15.38%(8/52),P<0.05〕。结论科学、合理实施医院社区一体化管理对降低患者MONO、BUA、BMI、MHR水平和不良反应发生率有益。

医家一体化强化管理在2型糖尿病患者初次使用胰高糖素样肽-1受体激动剂中的应用研究

目的观察医家一体化强化管理模式在初次使用胰高糖素样肽-1受体激动剂的2型糖尿病患者中的应用效果。方法选取2021年4月至7月在中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院内分泌科住院且出院后首次使用胰高糖素样肽-1受体激动剂治疗的81例2型糖尿病患者为研究对象,按照随机数字表法分为观察组(41例)和对照组(40例)。两组在住院期间进行相同的糖尿病健康教育,出院后,对照组进行常规随访,观察组实施医家一体化强化管理模式随访,比较两组患者出院12周后的空腹血糖、HbA1C、BMI、腰围、治疗依从性及低血糖发生情况。结果空腹血糖干预前后差值观察组为2.85(1.99,5.46)mmol/L,对照组为2.30(1.01,3.72)mmol/L,Z=2.182,P=0.029;HbA1C干预前后差值观察组为1.80(1.10,2.75)%,对照组为0.98(0.13,2.74)%,Z=2.117,P=0.034;BMI干预前后差值观察组为1.40(0.90,2.25)kg/m^(2),对照组为0.55(0.20,0.98)kg/m^(2),Z=4.929,P<0.001;腰围干预前后差值观察组为7.00(5.50,10.00)cm,对照组为2.00(1.00,6.00)cm,Z=4.329,P<0.001。干预后治疗依从性总分观察组(26.96±6.44)分,对照组(23.49±3.61)分,t=2.996,P=0.004。出院12周内低血糖发生率观察组为29.27%,对照组为57.50%,P=0.014。结论医家一体化强化管理模式能提高初次使用胰高糖素样肽-1受体激动剂患者的治疗依从性,有效控制血糖,降低患者体脂指标水平。

医院-社区-家庭跟进式一体化健康管理模式在社区高血压合并冠心病患者中的应用研究

目的探究医院-社区-家庭跟进式一体化健康管理模式在社区高血压合并冠心病患者中的应用效果。方法前瞻性选取2020年10月至2022年10月本社区卫生服务中心签约的高血压合并冠心病患者112例为研究对象,按随机数排秩法将患者分为研究组56例与对照组56例,对照组予以常规健康教育管理干预,研究组予以医院-社区-家庭跟进式一体化健康管理模式干预,两组均干预6个月,比较两组疾病认知度、血压与运动耐力、服药依从性、自我效能感与生活质量的差异。结果两组干预6个月后疾病认知度与干预前比较均升高,且研究组高于对照组(P<0.05)。两组干预6个月后DBP、SBP与干预前比较均降低,6MWD与干预前比较均升高,且研究组变化程度大于对照组(P<0.05)。两组干预3个月后、干预6个月后Morisky服药依从性量表、自我效能感评分与干预前相比均升高,且干预6个月后Morisky服药依从性量表、自我效能感评分高于干预3个月后,研究组变化程度大于对照组(P<0.05)。两组干预6个月后SF-36量表各因子得分与干预前比较均升高,且研究组高于对照组(P<0.05)。结论医院-社区-家庭跟进式一体化健康管理模式可有效提高社区高血压合并冠心病患者疾病认知度,改善自我效能感与服药依从性,降低血压,增强运动耐力,提高生活质量。

医院-社区-家庭联动一体化管理对居家严重精神障碍患者社会支持、用药依从性和家庭照护负担的影响

目的探讨医院-社区-家庭联动一体化管理对居家严重精神障碍患者社会支持、用药依从性和家庭照护负担的影响。方法选取84例严重精神障碍患者分为观察组与对照组各42例,对照组行常规管理,观察组行医院-社区-家庭联动一体化管理。比较两组基线与末次随访时阳性与阴性症状量表(PANSS)、社会支持评定量表(SSRS)、Morisky用药依从性量表(MMAS-8)、Zairt照顾者负担量表(ZBI)评分,以及两组满意度、复发及再入院情况。结果末次随访时,两组PANSS总分及一般精神病理症状分均较基线时降低(P<0.05);且观察组上述评分低于对照组(P<0.001)。末次随访时,两组SSRS、MMAS-8评分较基线时升高,ZBI评分较基线时降低(P<0.05);观察组SSRS、MMAS-8评分高于对照组,ZBI评分低于对照组(P<0.05)。观察组满意度评分高于对照组(P<0.05),复发率及再入院率均低于对照组(P<0.05)。结论医院-社区-家庭联动一体化管理有利于提高居家严重精神障碍患者用药依从性、社会支持水平,减轻家庭照护负担。

个性化体质量管理联合药护一体化健康宣教对痛风性关节炎合并糖尿病患者症状控制效果及自我管理能力的影响

目的探究个性化体质量管理联合药护一体化健康宣教对痛风性关节炎合并糖尿病患者症状控制效果及自我管理能力的影响。方法选取2022年2月—2023年2月于厦门大学附属第一医院就诊的79例痛风性关节炎合并糖尿病患者作为研究对象,根据患者入院时间分组,将2022年2—7月入院的42例患者纳入常规护理组(行常规护理),将2022年8月—2023年2月入院的37例患者纳入联合护理组(行个性化体质量管理联合药护一体化健康宣教),2组患者护理周期均为4周。对比2组患者干预前后空腹血糖、血尿酸水平,干预前后患者关节疼痛[视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale,VAS)]及胰岛素抵抗指数(homeostatic model assessment of insulin resistance,HOMA-IR)水平的变化,干预后患者自我管理能力(自我管理量表评分)。结果干预后,联合护理组的空腹血糖和血尿酸水平低于常规护理组(P<0.05);干预后,联合护理组VAS与HOMA-IR水平均低于常规护理组(P<0.05);干预后,联合护理组自我管理量表评分高于常规护理组(P<0.05)。结论个性化体质量管理联合药护一体化健康宣教护理模式可以有效控制痛风性关节炎合并糖尿病患者的血糖及尿酸水平,缓解关节疼痛,降低胰岛素抵抗性,提高患者的自我管理能力。

医院-社区-家庭跟进式一体化健康管理模式对冠心病患者心脏康复的效果

目的:探究医院-社区-家庭跟进式一体化健康管理模式在冠心病心脏康复患者中的应用效果。方法:选取2022年10月至2023年8月某社区卫生服务中心签约的冠心病患者80例为研究对象,随机分为研究组40例与对照组40例,对照组予以常规健康教育管理干预,研究组予以医院-社区-家庭跟进式一体化健康管理模式干预,两组均干预10个月,比较两组患者疾病认知度自我效能感与生活质量的差异。结果:两组干预10个月后疾病认知度与干预前比较均升高,且研究组高于对照组(P<0.05)。两组干预10个月后舒张压(DBP)、收缩压(SBP)与干预前比较均降低,6分钟步行试验距离(6 MWD)与干预前比较均升高,且研究组变化程度大于对照组(P<0.05)。两组干预10个月后SF-36量表各因子得分与干预前比较均升高,且研究组高于对照组(P<0.05)。结论:医院-社区-家庭跟进式一体化健康管理模式可有效提高社区冠心病患者疾病认知度,改善自我效能感与服药依从性,降低血压,增强运动耐力,提高生活质量。