离体肝切除和自体肝移植术的手术研究进展

离体肝切除和自体肝移植术(ex-vivo liver resection and autotransplantation,ELRA)是肝脏外科中的一种复杂术式。ELRA适合于侵犯下腔静脉、门静脉与肝静脉及它们分支的复杂病灶的切除。近几年,经过众多学者对ELRA进行大量的手术实践与研究分析后,ELRA迅速发展。在疾病的适应证中,ELRA着重于晚期肝恶性肿瘤与终末期肝泡型棘球蚴病的治疗。最新的研究中,肝脏Child-Pugh评分B级和残余肝脏体积与标准肝脏体积之比为0.35~0.40的病人也能满足ELRA的肝脏要求。另外,体内临时的门腔静脉分流技术也因其术后死亡率低于过去的体外静脉-静脉转流技术而成为术中首选。术中的血管重建,重点围绕肝后下腔静脉重建方式的选择。对于需重建肝后下腔静脉的病人,则根据病灶切除后肝后下腔静脉壁缺损的程度,采用直接缝合、使用补片、使用人工血管的方式进行重建。现结合文献,对上述领域进行综述。

离体肝切除和自体肝移植术治疗终末期肝多房棘球蚴病的住院医疗费用分析

收集2010-2018年新疆医科大学第一附属医院因终末期肝多房棘球蚴病实施离体肝切除和自体肝移植术(ELRA)治疗的患者人口学信息和相关临床病历资料数据,根据ELRA术前是否接受相应的诊疗分为6个组,无相关病史(A组)、抗虫化疗史(B组)、抗虫化疗+药物保肝史(C组)、穿刺或内镜减黄+药物保肝史(D组)、肝血管介入治疗+抗虫化疗史(E组)、肝切除+抗虫化疗史(F组)。采用Mann-Whinty检验比较分析各组之间医疗费用差异。共82例患者接受ELRA手术,男、女性别比为39:43,平均年龄(36.1±11.8)岁,主要民族有藏族、哈萨克族和汉族,患者主要来自新疆、西藏和四川。肝多房棘球蚴病患者接受ELRA治疗的医疗费用主要包括西药费、检查类费、材料费、手术费和特殊材料费等。82例患者平均总费用为(241 155.0±119 746.5)元,其中西药费占比最高(41.1%),其次是检查费(15.7%)、材料费(13.4%)、手术费(9.6%)、特殊材料费(7.5%)。C、D组总费用高于其他4组(P<0.01);西药费、检查费、护理费和治疗费C、D组高于其他4组(P<0.05);特殊材料费、血费、抢救费和床位费C、D组高于A组(P<0.05)。术前无相关病史者总体费用和各项费用均比有其他相关病史者低;术前有黄疸/肝功能不全因素可增加总体费用及大部分子项费用。

高原地区体外肝切除联合自体肝移植术治疗晚期肝泡型包虫病的术后并发症及其防治策略

目的探讨高原地区体外肝切除联合自体肝移植术治疗终末期肝泡型包虫病的术后并发症并探讨防治策略。方法收集青海省人民医院2013年1月—2019年3月接受自体肝移植术的11例终末期肝泡型包虫病患者的手术资料及随访资料,对术中及术后情况进行分析。结果11例患者均成功行自体肝移植术,无术中死亡,其中2例(18.18%)行半离体肝切除,9例(81.82%)行全离体肝切除。肝后下腔静脉重建方式中,采用自体大隐静脉进行重建者2例(18.18%),采用人造血管重建者4例(36.36%),5例(45.45%)保留自体肝后下腔静脉。胆道重建方式中,8例(72.73%)行胆肠吻合术,3例(27.27%)行胆管端端吻合术。11例患者的术后并发症主要有出血2例(18.18%);胆汁漏、腹腔感染4例(36.36%),胆肠吻合口狭窄1例(9.09%),血栓2例(18.18%),肺部感染、胸腔积液2例(18.18%);包虫复发1例(9.09%)。11例患者发生围术期死亡2例(18.18%),其余9例(81.82%)患者均好转出院。结论出血、胆道并发症和感染是造成高原地区自体肝移植患者死亡的主要原因,精准把握手术适应证、术前仔细多学科评估、术中精湛的操作、外科技术流程的标准化及精细的围术期管理是降低自体肝移植术围术期病死率、避免和减少术后并发症以及使患者获得长期良好生存的关键。

离体肝切除联合余肝自体移植术病人的护理

自1988年德国汉诺威医学院Pichlmayer等[1]报道离体肝手术技术以来,肝胆外科医生开始有选择性地对一些常规方法不能切除的肝占位性病变采用离体肝切除及余肝自体肝移植的术式进行外科治疗,对于提高累及肝静脉和下腔静脉中央型肝肿瘤的切除率、解决异体肝移植供肝匮乏的问题具有重要意义.但由于该类手术技术难度大、风险高,因此发展比较缓慢,相关护理文献也较少.我院自2009年6月-2011年4月先后对28例肝脏占位性病变病人实施了离体肝占位性病灶切除、余肝修复自体移植术,现将护理体会报告如下.

一例离体肝切除自体残肝移植术的护理配合

尽管扩大右肝和扩大左肝切除术目前已成为有经验的外科医师的较为标准的操作，但是肿瘤侵犯腔静脉以及肝静脉需要复杂的静脉修复或者同时侵犯肝静脉和肝蒂系统的病人，这种扩大肝切除术常不能满足治疗需要，在不适合肝移植或供肝匮乏的情况下，需要考虑行离体肝切除／自体肝移植。

半离体肝切除余肝自体移植术治疗肝占位性疾病

目的总结半离体肝切除余肝自体移植术治疗肝占位性病变的体会。方法回顾性分析5例接受半离体肝切除余肝自体移植患者的临床资料,其中肝多发血管瘤2例,肝癌3例。结果5例患者术程顺利,术后未出现肝性脑病、肝创面大出血等严重并发症;术后平均11 d肝功能指标完全正常,术后10～26 d出院。1例随访20个月,肝功能正常且CT显示无肿瘤复发迹象,生活质量高;1例随访14个月,肝功能完全正常且无新发血管瘤;其余患者目前肝功能完全正常,各项情况稳定,已痊愈出院,尚在观察中。结论半离体肝切除余肝自体移植术是治疗常规手术无法切除的肝占位性病变的一种有效方法。

1例离体肝切除联合自体肝移植术后并发感染性休克病人的护理

肝包虫病是牧区较常见的寄生虫病,主要流行于畜牧业发达地区。肝泡型包虫病作为其中一种分型,呈浸润性生长,晚期似肝癌样转移,其致死率极高,临床手术方式有根治性肝切除、肝移植术[1]等。目前针对晚期肝泡型包虫病采用体外肝切除+自体肝移植术[2]。我科于2017年7月收治1例晚期肝包虫病人,病人为藏族僧人,不懂汉语,由于患病十余年,肝脏8个肝段中仅有2个肝段存在略正常结构,病人曾辗转国内三级甲等医院多次,均被告知无法进行手术治疗,入院后,经医院多学科论证,决定行离体肝切除联合自体肝移植术,术后恢复期间出现肝功能波动和一次感染性休克,经过积极的抢救治疗与护理痊愈出院。现报道如下。

自体血回输对腹腔镜肝血管瘤切除术患者凝血功能的影响

目的研究自体血回输对腹腔镜肝血管瘤切除术患者凝血功能及术后快速康复的影响。方法选择2019年8月至2021年12月山东省聊城市人民医院收治的126例腹腔镜肝血管瘤切除术患者,随机分为试验组和对照组,每组63例。试验组术中采用自体血回输技术,对照组术中输注异体血,比较两组患者术中总失血量、术中输血量、术中生命体征变化、手术前后凝血功能指标、术后患者排气时间、下床时间等康复指标及相关并发症发生情况。结果两组患者术前凝血功能指标和心率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组相比,试验组患者在T4-T7时间点平均动脉压明显升高(P<0.05),试验组患者术中总失血量和术中输血量明显少于对照组(P<0.05)。两组患者术后凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和纤维蛋白原(FIB)均较术前有所上升,但差异无统计学意义(P>0.05),且两组比较差异也无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较,试验组患者引流管拔除时间显著缩短(P<0.05),但是排气时间和下床活动时间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的皮疹发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论自体血回输技术能够安全地应用于腹腔镜肝血管瘤切除术患者,同时显著缩短患者引流管拔除时间,此技术值得进一步推广应用。

儿童离体或半离体肝切除自体肝移植术-不可切除性肝脏肿瘤的新治疗方式

小儿肝脏肿瘤约占儿童肿瘤的0．5％～2．0％，占儿童实体肿瘤的1％～4％，其中75％为恶性，肝母细胞瘤（hepatoblastoma，HB）是儿童最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，多发生于婴儿期，且早期诊治率低，发现时已因肿瘤巨大或部位特殊而失去常规手术切除的机会。

肝移植术麻醉中自体血液回输技术的应用

目的探讨肝移植术中应用自体血液回输技术的安全性和效果。方法选择行原位肝移植术患者46例,根据是否符合自体血回输标准分为两组:回输组和对照组,每组23例。回输组术中应用自体血液回收机进行血液收集、回输,观察其效果。分别于麻醉前、无肝前期、无肝期、新肝期、术毕等时点采血样,测定红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(Plt)、血细胞比容(Hct)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原含量(FIB)及国际标准化比值(INR)。结果回输组每例回输自体血(2613±1637)ml,输入异体浓缩红细胞量显著少于对照组(P<0.01),两组间各时点RBC、Hb、Plt、Hct、PT、APTT、FIB、INR差异无统计学意义。结论肝移植术中应用自体血液回输技术能及时回收失血,维持有效循环,显著减少异体血输入。

离体肝切除联合自体肝移植治疗肝巨大血管瘤1例

部分巨大肝中央型肿瘤因往往累及主肝静脉、肝后叶下腔静脉或第一肝门,导致常规手术方法难以切除或手术风险巨大,1988年德国PICHLMAYR首先应用离体肝切除联合字体肝移植成功切除1例胃平滑肌肉瘤肝巨大转移灶[1]。此后全球多个中心陆续有个案报道,部分学者还对此术式进行改良,以避免腔静脉及门静脉体外转流的应用。但因无肝期时间长,术后并发症高,湖南省人民医院在研究文献基础上,将该术式进行了进一步改进,采用在体保留部分完整肝叶的离体肝切除联合自体余肝成功移植1例中央型肝巨大血管瘤,效果良好,现报告如下。1资料与方法1.1病例资料女性患者,50岁,右上腹胀痛1年,因B超发现肝脏巨大血管瘤入院。既往体健,无不良生活嗜好。入院查体:体重58 kg,一般情况好,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平坦,肝右肋下3指可触及,质中,无触痛,脾肋下未触及,移动性浊音阴性。术前检查:HBsAg(-),评估肝功能属Child A级,吲哚菁绿15 min滞留率为6.3%,MRI示:Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ及Ⅷ段巨大肝血管瘤,大小19 cm×15 cm×13 cm,瘤体累及肝右静脉并包绕肝中静脉、门静脉右前后支及肝右动脉前后支(见图1、2)。正常肝体积测定:Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ段正常肝体积总和386 ml,Ⅶ段肝体积281 ml,患者体重58 kg,Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ段正常肝体积/体重为0.66%;Ⅶ段正常肝体积/体重比0.48%(见图3、4)。

CT与MRI在晚期肝泡型包虫病离体肝切除自体肝移植中的应用

包虫病为青海省的常见病、多发病,未行治疗的包虫患者5年死亡率高达90%[1],包虫病灶切除率仅为20%-40%[2],晚期肝泡型包虫病只能行肝脏移植。离体肝切除自体肝移植手术（liver donor liver transplantation,LDLT）是近年来一项新的手术方法,该方法在体外分离患者的病变肝脏与正常肝脏,然后将残余的正常肝组织重新移植到患者体内。

超声刀技术在肝肿瘤切除术及活体肝移植术中的应用

目的:观察超声刀技术在肝肿瘤切除术及活体肝移植术中应用的临床效果。方法:回顾性对比采用超声刀技术和未采用超声刀技术在肝肿瘤切除术及活体肝移植术中临床效果差异。结果:采用超声刀技术的肝部分切除术患者组与未采用超声刀技术组的患者相比术中出血量、术后24h引流量明显减少,术后1周天冬氨酸氨基转移酶(ALT)明显降低。结论:超声刀技术在肝肿瘤切除术及活体肝移植术中是一种安全、有效的工具,可进一步推广及运用。

骨髓间充质干细胞对SD大鼠离体肝切除自体肝移植肝功能的保护作用

目的探讨骨髓间充质干细胞(BMSCs)对大鼠离体肝切除自体肝移植肝功能的保护作用,寻找可能的机制。方法采用生化、TUNEL、Western blot等方法检测离体肝切除自体肝移植术后大鼠不同时间点的血清及肝脏组织标本。取SD大鼠骨髓体外培养BMSCs,纯化后GFP标记,第3代做检测并配置成细胞悬液,建立SD大鼠离体肝切除自体肝移植模型,分为BMSCs注射组(BMSCs悬液门静脉注入)和生理盐水注射组(等量生理盐水门静脉注入)行离体肝切除自体肝移植手术,观察术后大鼠状态,检测大鼠肝功能、肝细胞凋亡,TGF-β1及Bcl-2、bax表达情况。结果成功分离培养BMSCs并鉴定。BMSCs注射组术后大鼠死亡率低于生理盐水注射组,BMSCs注射组术后12、24、48、72 h肝功能明显好于生理盐水注射组,肝细胞凋亡率低于生理盐水注射组。BMSCs注射组TGF-β1、bax水平较生理盐水注射组减少,Bcl-2较生理盐水注射组增高,其中bax下调、Bcl-2上调有显著性差异(P<0.05),而TGF-β1在24、72 h无显著性差异。结论BMSCs能通过直接门静脉注射入肝改善离体肝切除自体肝移植大鼠术后肝功能,其可能通过影响Bcl-2/bax值减少肝细胞凋亡,可能是通过TGF-β1无关的其他途径。

离体肝切除联合自体肝移植大鼠模型的建立

目的建立稳定的大鼠离体肝切除联合自体肝移植模型。方法采用门静脉、肝后下腔静脉单线连续缝合法、胆管支架重建法及无损伤切肝法等技术,建立SD大鼠的离体肝切除联合自体肝移植模型。结果大鼠无肝期(20.14±1.53)min。60例SD大鼠术后成活率91.7%,1周以上存活率80%。结论大鼠离体肝切除联合自体肝移植模型,成活率高,重复性好,可作为离体肝切除联合自体肝移植有关实验研究的可靠、稳定的动物模型。

1例行全离体肝切除联合自体肝移植术治疗终末期肝泡型包虫病病人围术期护理

肝泡型包虫病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）又称肝棘球蚴病，为一种致死率极高的人畜共患性传染病，在我国主要流行于新疆、宁夏、甘肃、青海、西藏等畜牧地区，其发病原因在于人吞食被棘球属虫种的幼虫虫印污染的食物后，虫印通过门静脉系统进入肝脏内，只要3周便可发育为包虫囊而致病，严重者病变可累及整个肝脏，由于其生物学行为像恶性肿瘤一样呈弥漫性浸润生长且易发生远处转移，故又被称为“虫癌”。

离体肝切除联合自体肝移植术治疗肝恶性横纹肌样瘤患儿围手术期的护理1例

恶性横纹肌样瘤(malignant rhabdoid tumors,MRTs)是一种罕见的、好发于婴儿期及低龄儿童的具有高度侵袭性的肿瘤,其进展迅速、极易复发,预后较差。MRTs是1991年由Haas等命名的,并被定义为独立类型肿瘤,肾脏最为常见,除了原发于肾脏之外,同样的组织学特征、快速转移性的肿瘤在软组织及中枢神经系统中也相继被报道,在肝脏中较为罕见。

液体敷料联合泡沫敷料对婴幼儿活体肝移植术中获得性压力损伤的预防效果

目的:观察液体敷料联合泡沫敷料对行活体肝移植术婴幼儿患者获得性压力损伤(IAPI)的预防效果。方法:纳入行活体肝移植术婴幼儿患者120例,随机分为对照组和观察组,每组60例。对照组患儿术中采用常规护理干预,观察组患儿除常规护理干预措施外,术前采用液体敷料涂抹足跟、小腿、腘窝、骶尾部、肩胛区、肘部、手部和枕部等易受压部位,并以泡沫敷料覆盖。记录两组患儿一般资料及手术相关指标。术后评估患儿IAPI发生情况并对损伤进行分期,比较两组发生IAPI患儿的手术时间、无肝期时间、术后复苏拔管时间和损伤恢复时间等指标。结果:两组患儿一般资料和手术相关指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。所有患儿中共有19例发生IAPI,发生率为15.8%。对照组14例患儿出现IAPI(23.3%),其中1期12例,2期2例。观察组5例(8.3%)患儿出现IAPI,均为1期,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。在发生IAPI的患儿中,两组间手术时间、无肝期时间和术后复苏拔管时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组相比,观察组患儿的损伤恢复时间明显缩短,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:液体敷料联合泡沫敷料能显著降低行活体肝移植术婴幼儿IAPI的发生率,缩短损伤恢复时间。