12576份终末疗案存在的缺陷分析及应对策略

目的通过对疗养中心缺陷疗案进行全面分析,查找缺陷发生的原因及分布情况,针对性提出改进措施,以提高终末疗案质量。方法对某疗养院2019年1月1日-2020年12月31日期间的12576份终末疗案,按照规范要求逐份进行质量检查,对缺陷问题进行整理分析,计算各科室疗案缺陷率及各种缺陷占比进行反馈。结果12576份终末疗案中1104份存在缺陷,康复科疗案缺陷率为18.8%。各类缺陷共计1267项,其中基本要求缺陷292项,占23.05%;疗案首页缺陷160项,占12.63%;体格检查及疗养记录缺陷279项,占22.02%;疗程记录缺陷410项,占32.36%;各类检查治疗单、会诊单缺陷126项,占9.94%。排名前三的缺陷类型为医师签名不全、不规范,疗程记录内容不全、不准确,医嘱、治疗用药不规范,分别占9.31%,8.29%,8.13%。不同疗养科室疗案缺陷类型不尽相同,但差别不明显。结论疗案质量是评价医疗质量管理的核心,通过对重点科室的监控、强化人员培训、加强质控管理、建设规范化疗养路径及促进信息化建设等综合措施,以进一步提升疗案质量。