经皮经导管去肾神经术治疗难治性高血压的临床规范

经皮经导管去肾神经术作为治疗顽固性高血压的新技术,其安全性和近、中期疗效肯定。但仍存在一些问题,如顽固性高血压的筛查、手术指征的界定、围手术期管理和术后疗效评估等。现对这些问题做一评述,以推动该手术的规范临床应用。

经导管射频消融经皮去肾神经术治疗高血压的长期疗效分析

高血压的发病率及死亡率近年来仍在不断升高,在危害人类心血管健康的同时增加了全球健康负担。经皮去肾神经术(RDN)通过抑制肾交感神经活性从而降低血压,具有广泛应用前景并为高血压治疗带来新的希望,其中经导管射频消融去肾交感神经术(RSD)已开展多项大型临床研究且陆续公布了其长期随访结果,引发了对于RDN长期疗效的全新思考。综上因素本文主要针对RSD的长期疗效及其潜在影响因素进行综述,旨在为RDN的临床应用提供参考。

肾动脉近段与全节段经皮去肾神经术1年血压随访结果

目的比较肾动脉近段与全节段经皮去肾神经术(RDN)在高血压患者中的降压效果是否存在差异。方法纳入2014年1月至2016年6月就诊于重庆医科大学附属第二医院的56例高血压患者,随机分为全节段消融组(25例)和近段消融组(31例)。收集所有患者术后6个月的24 h动态血压及术后12个月的诊室血压。结果两组患者血压均有明显下降,但两组降压效应之间差异无统计学意义(P>0.05)。全节段消融组与近段消融组基线诊室血压分别为(180±15)/(104±10)mmHg与(180±12)/(103±8)mmHg,在术后12个月时分别降低为(142±9)/(82±7)mmHg和(143±10)/(83±6)mmHg,治疗前后两组内诊室收缩压与舒张压显著降低,差异均有统计学意义(均P<0.001)。两组基线24 h动态血压分别为(162±13)/(95±8)mmHg与(160±12)/(94±8)mmHg,而术后6个月时分别降低为(142±11)/(83±7)mmHg和(141±8)/(81±7)mmHg,治疗前后两组内动态收缩压与舒张压亦显著降低,差异均有统计学意义(均P<0.001)。但两组间的诊室血压和动态血压的降幅差异均无统计学意义(均P>0.05)。未观察到与治疗相关的不良事件。结论全节段消融与近段消融这两种术式的降压获益相似。

经皮去肾神经术治疗高血压临床试验的展望

高血压作为最常见的心血管疾病,存在患病率高、知晓率低、控制率低的问题。由于药物治疗的局限性,近十年来,经皮去肾神经术(RDN)作为一种新兴的治疗高血压介入手段脱颖而出。经过长达十余年的循证医学研究证明了该技术在降压方面的有效性与安全性。目前,RDN临床试验的挑战在于患者为了控制血压而无法避免对降压药物进行调整,从而对RDN降压效果产生干扰。无论是Simplicity HTN-36个月试验和REQUIRE试验等失败案例,还是SPYRAL与RADIANCE系列试验,其结果都表明RDN临床试验的结果评估需要纳入降压药物的变化。因为降压药物与介入手术治疗是影响血压水平的两个决定因素,所以评估RDN的降压疗效时不得不考虑患者降压药物的调整,还要回答一个重大临床问题即RDN术后患者是否可以少服以至不服用药物。我国的SMART研究不再以单纯的血压可以降低的mmHg数,而是以高血压防治指南中的治疗目标即诊室血压达标率为主要终点之一;引入了预设的“药物负荷指数”并将诊室收缩压(OSBP)达标率和降压用药变化作为临床试验的复合终点。其结果证明了RDN作为降压的辅助疗法,可以显著降低患者的药物负荷水平,将患者的OSBP控制达标。在未来的RDN临床试验中,应当充分考虑药物负荷的影响,明确血压指标和受试人群。RDN治疗高血压的临床试验方式会更加多元化,包括更能回答临床重大问题和符合治疗指南的有效性终点、更多种消融能量平台的尝试、术中手术终点的判定和试验对照组的设定等。

外置输尿管导管的无管化微通道经皮肾镜取石术(附21例报告)

目的评价外置输尿管导管的无管化微通道经皮肾镜取石术(mini-percutaneous nephrolithotomy,mini-PCNL)治疗单发泌尿系结石的有效性、安全性。方法回顾性分析2021年6月~2022年12月无管化mini-PCNL治疗21例单发肾、输尿管上段结石的资料。肾结石16例,输尿管上段结石5例,结石长径1.5~3.5 cm,(2.07±0.56)cm。先经膀胱镜留置输尿管导管后留置导尿,并将输尿管导管和导尿管固定,行mini-PCNL后无残留结石,则撤除Peel-away鞘,缝合切口。结果手术均顺利完成,术后3~5 d拔除导尿管及输尿管导管后出院。术后均有轻微肉眼血尿,发热3例,肾周血肿4例,无尿外渗。出院后1个月复查B超或CT平扫,未见结石,肾周无尿囊肿和血肿形成。结论对于经过选择的病例(单发,非鹿角形结石,术中无结石残留,无输尿管狭窄),外置输尿管导管无管化mini-PCNL安全有效。

当前经导管去肾神经术治疗高血压技术面面观——临床研究结果与存在的问题

近十余年来,经导管去肾神经术(RDN)治疗高血压受到广泛关注。射频、超声、酒精、冷冻消融等RDN器械被研发并开展了系列临床研究。本文就当前各种经导管RDN治疗高血压临床研究结果及其存在的问题和争议进行阐述,并探讨经导管RDN的未来发展方向。

经皮经导管去肾神经术治疗难治性高血压的临床规范

难治性高血压是指在改善生活方式基础上,同时使用足量的3种不同机制降压药（包含至少1种利尿剂）时,血压仍不能达标,或血压虽能达标,但要服用4种以上降压药的特殊类型高血压[1].经皮经导管去肾神经术（RDN）基本原理是通过插入肾动脉的射频导管释放能量,透过肾动脉的内、中膜,选择性损毁外膜的肾交感神经纤维,从而达到降低肾交感神经活性,阻断交感神经过度兴奋在高血压维持和恶化过程中的重要作用,为难治性高血压患者治疗提供了新的方法[2-4].2012年12月,美国心脏学会（AHA）联合美国脑卒中学会（ASA）公布了2012 年心脏病和脑卒中研究领域的十大进展,＂RDN治疗顽固性高血压＂名列其中.

超声引导下胸椎旁神经阻滞联合腰方肌阻滞在经皮肾镜碎石术中的应用

目的 探讨超声引导下的胸椎旁神经阻滞联合腰方肌阻滞在经皮肾镜碎石术中的麻醉效果。方法 选取行经皮肾镜碎石术的患者60例作为研究对象,随机分为超声引导下胸椎旁神经阻滞组和超声引导下胸椎旁神经阻滞联合腰方肌阻滞组各30例。TPVB组(简称T组)为超声引导下胸椎旁神经阻滞组;TPVB+QLB组(简称TQ组)为超声引导下胸椎旁神经阻滞联合腰方肌阻滞组。记录患者麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、置入输尿管导管时(T2)、建立经皮肾镜碎石通道时(T3)、手术结束(T4)及出室时(T5)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)以及视觉模拟疼痛评分。记录2组患者的阻滞平面范围,记录额外使用阿片类药物情况,记录麻醉后不良事件的发生情况(包括恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制、局麻药中毒、异常广泛阻滞)。结果 2组患者术中不同时间点的MAP、HR、SpO2组间比较差异无统计学意义(P>0.05);2组患者在T2时间点的VAS评分分别为(2.20±1.80)分与(0.48±1.00)分,差异有统计学意义(P<0.05),T组与TQ组在T3时间点的VAS分别为(0.12±0.43)分与(0.36±0.90)分,VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),其余各时间点VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);2组患者在T2时间点使用阿片类药物患者的例数分别为17例和4例,差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 超声引导下胸椎旁神经阻滞联合腰方肌阻滞在经皮肾镜碎石术中具有更好的镇痛效果,患者在围术期血流动力学稳定,不增加术后并发症。

超声引导下区域神经阻滞在经皮肾镜碎石术后镇痛的研究进展

接受经皮肾镜碎石术的患者通常伴有中至重度的术后疼痛。超声引导下区域神经阻滞是一种安全有效的镇痛策略,在经皮肾镜碎石术中展现出了良好的应用前景,能够促进早期活动,加速术后康复。近年来,不同的区域神经阻滞方法相继报道,为经皮肾镜碎石术后疼痛控制提供了更多选择。本文就经皮肾镜碎石术后疼痛来源、不同神经阻滞的操作方法、应用效果和局限性进行综述,为临床应用提供参考。

经皮肾去交感神经导管射频消融术的临床研究进展

经皮肾去交感神经导管射频消融术(RSD)是一种新的非药物微创介入治疗顽固性高血压的方法。近年临床研究表明RSD可有效治疗慢性交感神经激活引起的顽固性高血压及相关心血管疾病,如糖耐量异常、心室肥厚、心房颤动和室性心律失常、呼吸睡眠暂停、动脉硬化和慢性心肾功能不全等。主要原理经肾动脉导管消融去除其周围部分传入和传出神经,通过下丘脑中枢神经反馈机制,减少肾脏局部和全身去甲肾上腺素溢出,治疗相关疾病具有广泛应用前景,可望成为心血管疾病上游革命性治疗措施。

中国高血压联盟关于经皮经导管射频消融去肾交感神经术治疗难治性高血压的立场与建议

近年来，经皮经导管射频消融去肾交感神经术（renal denervation，RDN）（以下简称“该技术”）治疗难治性、顽固性高血压的临床研究在国际上相继开展，国内部分医疗单位也采用该技术陆续开展了相关的研究工作。但因该技术为一种新的有创治疗法，临床研究时间尚短，还缺乏长期疗效和安全性资料，国内外学者对其可否进入临床应用的认识存在不同程度的分歧[1]。为规范国内开展RDN治疗难治性高血压的临床研究，避免无序、无效，防止滥用，中国高血压联盟多次组织相关领域的专家集体讨论，征求各方意见，尤其考虑正反两方面的观点，并收集国内外的研究资料进行研判，提出在我国开展RDN治疗难治性高血压的立场与建议。

经皮导管肾交感神经消融术治疗顽固性高血压进展

近年来，高血压的患病率正逐渐增加，且其所导致的各类心、脑血管并发症也呈上升趋势。尽管药物治疗和生活方式的调整在很大程度上改善了高血压患者的预后，但仍有近一半的患者血压控制未到达理想范围。患者药物依从性差及对药物反应的个体差异性可能是导致血压控制不佳及产生顽固性高血压的主要原因。

围术期护理在难治性高血压患者经皮导管肾动脉交感神经射频消融术的效果观察

目的探究围术期护理用于难治性高血压患者开展经皮导管肾动脉交感神经射频消融术的效果。方法选取我院2016年1月至2019年4月期间收治的难治性高血压患者67例,均予以经皮导管肾动脉交感神经射频消融术进行治疗,将其随机分为常规组33例实施常规护理,实验组34例实施围术期护理,对比两组患者情绪状态、疼痛程度及护理满意度。结果干预后,实验组患者SAS(焦虑量表)、SDS(抑郁量表)评分较常规组低,差异有统计学意义(P<0.05);患者VAS(视觉模拟疼痛表示)分数较常规组低,护理满意度评分较常规组高,差异有统计学意义(P<0.05)。结论对经皮导管肾动脉交感神经射频消融术治疗的难治性高血压患者开展围术期护理,可缓解患者情绪状态,降低术后患者疼痛感受、提升护理满意度,效果显著。

经皮肾镜Cyberwand双导管超声碎石术治疗肾铸型结石的护理

目的探讨经皮肾镜双导管超声碎石术治疗肾铸型结石的优势及护理。方法回顾性分析2009年7月～2010年6月对36例肾铸型结石患者行经皮肾镜双导管超声碎石术的治疗及护理。结果36例均成功建立经皮肾通道并一期取石,手术时间40～100min,平均68min。术中出血量30～150ml,平均72ml。31例结石一次完全取净,清石率86.1%,残留小结石5例,其中泥沙样结石1例,行ESWL治疗后结石排净。住院时间9～12d,平均10d,无护理并发症。全部病例随访1～9个月,无迟发性出血、严重感染等并发症。结论B超引导下经皮肾镜Cyberwand双导管超声碎石清石系统治疗肾铸型结石,具有结石清除率高、手术时间短、出血少、并发症少等优点,手术前后的护理是手术成功及患者顺利康复的重要保障。

中心静脉导管在行经皮肾造瘘术中的应用

目的:评价中心静脉导管行经皮肾造瘘术临床应用效果。方法:120例需行肾造瘘术的患者随机分为二组:导管组65例,应用中心静脉导管行经皮肾造瘘术;传统组55例,采用传统经皮肾逐步扩张造瘘术。对两组的穿刺次数、手术时间、出血量、手术费用及术后的并发症进行比较。结果:导管组在平均手术时间、术中平均出血量、一次穿刺成功例数、发生并发症例数及平均费用均明显低于传统组,两组比较有统计学意义;两组在平均穿刺次数上无显著性差异,但导管组一次穿刺置入造瘘管的成功率明显高于传统组。结论:应用中心静脉导管行经皮肾造瘘术较传统方法有出血少、一次穿刺成功率高、术后并发症少、操作简便等优点,且经济、安全、有效,值得临床推广应用。

经导管去肾交感神经术治疗高血压性心脏病合并心衰患者的效果分析

目的评估经导管去肾交感神经术(RDN)治疗高血压性心脏病合并收缩性心衰患者的有效性。方法对2例高血压性心脏病合并心衰患者进行RDN,于术前及术后1年行心脏彩超、6分钟步行试验和肾功能、糖化血红蛋白、N-末端脑钠肽前体(NT-Pro BNP)等检查,评估治疗效果。结果 2例患者行RDN后,肾动脉造影显示肾动脉无狭窄及夹层等并发症。1年后随访,2例患者的6分钟步行试验结果、左室射血分数、NT-pro BNP等心功能指标明显改善,左心室明显减小。结论 RDN对高血压性心脏病合并收缩性心衰患者的治疗有效、可行。

单通道双导管套鞘法经皮肾镜碎石术治疗复杂性输尿管中上段结石的疗效观察

目的评估单通道双导管套鞘法经皮肾镜碎石术(PCNL)治疗复杂性输尿管中上段结石的疗效及安全性。方法回顾性分析48例复杂性输尿管中上段结石患者的临床资料,其中18例合并同侧肾结石,1例合并重复肾畸形,结石位于上位肾的输尿管内。结果 48例患者在B超引导下顺利穿刺建立经皮肾通道,建立通道后置入双套鞘确定肾盂输尿管连接部时间为(18.0±5.0)min,手术时间为(59.0±6.0)min,结石清除率为96.6%;无感染性休克、大出血和周围脏器损伤等严重并发症,术后对患者随访3~6个月,肾积水程度明显减轻,未出现输尿管狭窄病变。结论对于复杂性输尿管中上段结石患者,单通道双导管套鞘法PCNL是一种安全有效的治疗方法。

经皮肾镜双导管超声碎石术的护理配合

目的探讨经皮肾镜双导管超声碎石术的护理配合。方法2009年3月至6月应用双导管超声碎石系统对98例肾结石患者进行治疗。结果所有患者均一期碎石成功,总结石取尽率为88.6%,均未发生严重并发症,术后恢复良好。结论经皮肾镜双导管超声碎石术是一项新技术,通过对患者入院宣教、术前心理护理、术中手术体位的正确摆放以及加强保暖、熟练掌握双导管碎石系统的配合等措施,有利于保证手术顺利进行及患者良好预后。

经皮肾去交感神经术治疗老年难治性高血压患者的临床研究

目的对老年难治性高血压患者行经皮肾去交感神经术(RSD),观察其有效性、安全性及可行性。方法选择连续难治性老年高血压患者20例,行经皮RSD,观察术前和术后1、3、6个月随访时的诊室血压变化;术前和术后动态血压、血清肌酐、估算的肾小球滤过率、肾素活性、血管紧张素Ⅱ和醛固酮变化;手术并发症发生情况。结果与RSD前比较,患者RSD后1、3、6个月随访时诊室血压分别下降了16.9/11.9、24.8/17.1、29.1/20.5mm Hg(1mm Hg=0.133kPa,P<0.01),术后动态血压下降了24.2/17.2mm Hg(P<0.01),肌酐和估算的肾小球滤过率无显著变化(P>0.05),肾素活性、血管紧张素Ⅱ和醛固酮显著下降(P<0.05);1例患者发生股动脉血肿。结论对老年高血压患者行经皮RSD可能安全、有效、可行。

超声引导下椎旁神经阻滞麻醉复合右美托咪定在经皮肾镜碎石手术中的应用

目的探讨超声引导下椎旁神经阻滞麻醉复合右美托咪定在经皮肾镜碎石术(PCNL)手术中的应用效果。方法选择2015年10月至2016年12月广州医科大学第五附属医院需择期行PCNL手术的肾结石患者150例,以随机数表法分为观察组和对照组,每组75例,观察组给予超声引导下椎旁神经阻滞复合右美托咪定麻醉,对照组给予腰硬联合麻醉,比较两组患者麻醉操作时间、阻滞起效时间与维持时间、镇痛效果、血液动力学变化及不良反应。结果观察组患者的麻醉操作时间、感觉和运动阻滞起效时间分别为(3.7±1.1)min、(3.62±3.14)min、(12.63±3.63)min,明显低于对照组的(11.2±1.3)min、(14.88±3.12)min、(18.01±3.62)min,差异均有统计学意义(P<0.05);观察组患者的感觉及运动阻滞维持时间分别为(695.95±45.75)min、(582.45±42.26)min,明显长于对照组的(487.69±45.66)min、(365.23±42.39)min,差异均有统计学意义(P<0.05);观察组患者的Ramsay评分1分者0例,明显少于对照组的34例,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者麻醉后45 min的平均动脉压(MAP)、心率(HR)为(69.26±3.41)mm Hg、(66.25±4.01)次/min,明显低于对照组的(87.54±6.01)mm Hg、(85.21±10.25)次/min,差异均有统计学意义(P<0.05);观察组患者的不良反应发生率为4.0%,明显低于对照组的36.0%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论超声引导下椎旁神经阻滞麻醉复合右美托咪定在PCNL术中应用的镇痛、镇静效果理想,安全性高,不良反应少。