经直肠取出标本在乙状结肠癌腹腔镜手术中的应用

目的探讨经直肠取出标本在乙状结肠癌腹腔镜手术中的应用效果。方法选取2017年3月至2019年7月期间同济大学附属杨浦医院收治的100例乙状结肠癌患者作为研究对象,采用随机数表法分为观察组和对照组各50例。两组患者均采用腹腔镜乙状结肠癌根治术,观察组经直肠取出标本,腹部无切口,对照组经腹部切口取出标本。比较两组患者围术期情况、手术标本情况,采用视觉模拟疼痛(VAS)评分评估两组患者手术前后的疼痛状况,采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评估两组患者术前和术后的睡眠质量,随访术后两年内的并发症发生情况。结果观察组患者的手术时间和术中出血量分别为(98.13±8.11)min、(43.41±5.11)mL,明显长(多)于对照组的(83.31±9.01)min、(35.73±6.02)mL,术后排气时间为(42.31±5.66)h,明显短于对照组的(53.87±4.91)h,差异均有统计学意义(P<0.05);两组患者的住院时间、肠管切除长度、远、近端切缘、肿瘤大小、淋巴结清扫数目、pTNM分期及术后并发症比较差异均无统计学意义(P>0.05);两组患者术后VAS评分、PSQI评分均较术前显著降低,且观察组术后的VAS评分和PSQI评分分别为(3.21±0.53)分、(4.98±0.41)分,明显低于对照组的(7.21±1.22)分、(9.31±1.43)分),差异均有统计学意义(P<0.05);术后随访两年,两组患者均未见肿瘤局部复发和远处转移。结论两种术式的肿瘤根治效果相近,但经直肠取出标本的腹腔镜乙状结肠根治术治疗乙状结肠癌可缩短术后排气时间,缓解术后疼痛,提高睡眠质量,更利于术后恢复。

中高位直肠癌和乙状结肠癌腹腔镜经直肠标本取出手术的保护措施

目的介绍一种自制标本保护套在腹腔镜中高位直肠癌和乙状结肠癌经直肠标本取出手术时的使用以及置入方式的改进，以避免和减少腹腔内细菌污染和肿瘤细胞散落。方法2015年6月至2017年5月期间．作者及其手术团队采用自制标本保护套对来自同济大学附属上海东方医院胃肠肛肠外科48例高位直肠和乙状结肠癌患者进行了腹腔镜直肠癌经自然腔道标本取出手术（NOSES手术）。手术适应证的选择：（1）肿瘤下缘距齿状线6cm以上的直肠和乙状结肠癌；（2）术中判断肠管连同系膜和瘤体的最大直径〈7cm：（3）既往无肛管、肿瘤远侧直肠手术和外伤等导致的直肠肛管狭窄或缺乏扩张能力等；（4）肿瘤远侧肠管没有溃疡性结肠炎、克罗恩病或放射性直肠炎等。经自然腔道标本取出手术的具体方法：离断直肠后，经由右下腹12mm的主操作孔置入标本保护套（采用中国3L公司生产的腹腔镜保护套剪裁而成，根据远侧直肠保留的长度，截取保护套一端长25—35cm制作而成．一端结扎，一端为开放的带有结扎带的开口．准备过程中袋内约5ml石蜡油冲洗润滑），腹腔内直肠残端上方保留长7～8cm；剪除经肛拖出保护套的结扎部分，经保护套内置入吻合器抵钉座，并经标本保护套将切除标本顺行经由直肠腔内向体外牵拉拖出。结果全组患者男性30例，女性18例，年龄（64．5±14．1）岁，体质指数（25．4±3．9）kg／m^2；肿瘤直径（3．3±1．1）cm，标本最大直径（5．4±1．5）cm，标本长度（18．6±4．3）cm。48例患者中，有36例（75．0％）没有明显阻力而顺利将标本拖出；有12例（25．0％）阻力较大。其中7例需要会阴组医生分次横行钳夹拖出肠管；有4例在拖出过程中，由于肠腔内气体和液体聚集肠管内而形成较大体积，故在拖出肠管壁做1em切口，向近端肠管内插人吸引器外套管，将气体和液体引出使肠管变细后拖出；还有1例因标本体积过大（肿瘤及系膜直径7．5cm）无法拖出，改为传统腹部小切口标本取出和肠道重建。6例标本发生撕裂或横断，但由于有塑料套保护，未发生污染。全组患者手术时间（113．2±76．1）min，术中出血（38．5±17.3）ml，术后初次进食流质时间（47．9±4．4）h，术后住院时间（8．5±1．7）d。术后1例（2.1％）出现吻合口瘘；无腹腔内和穿刺腔感染，无肠梗阻病例。结论标本保护套的使用以及置入腹腔方法的改进可以有效防止标本取出过程中的腹腔污染。即使体积较大的标本也可顺利取出。

经直肠标本取出式3D腹腔镜低位直肠癌前切除术远切端两种处理方式对比研究

目的探讨直肠癌经肛门直肠标本取出式3D腹腔镜低位直肠前切除术远切端两种处理方式对临床结果的影响。方法回顾性分析同济大学附属东方医院2016年1月至2018年3月接受经直肠标本取出式3D腹腔镜低位直肠癌前切除术患者40例的临床资料,按照远切端处理不同方式分为2组:(1)经直肠标本取出(双吻合器法)组29例:经肛门直肠取出根治标本,再以直线切割关闭器切断并关闭远端直肠,采用传统双吻合器法吻合;(2)经直肠标本取出(单吻合器法)组11例:经肛门直肠取出根治标本,直肠残端以倒刺线全层荷包缝合关闭,行单吻合器直肠结肠端端吻合。两组均行预防性末端回肠造口术。分析比较两组术中(手术时间、出血量)、术后指标(肛门排气时间、住院时间、术后进食流质时间),并观察治疗期两组相关并发症。采用电话随访或调查的形式,对末端造口回纳术后1年以上患者采用Wexner失禁评分评估术后肛门括约肌功能。结果两组年龄、性别、BMI指数、肿瘤浸润深度、手术时间、术中出血量、肛门排气时间、进食流质时间、住院时间、并发症均无明显差异(P>0.05);根据WIS评分,随访时间超过1年的26例患者中,20例(76.9%)患者术后肛门功能良好(WIS评分≤10分),无严重肛门失禁患者。结论经肛门直肠标本取出式3D腹腔镜低位直肠前切除术中,采用单吻合器或双吻合器处理方式的临床效果无明显差异。

3D腹腔镜腹部无切口经直肠标本取出治疗结肠慢传输性便秘可行性分析

目的探讨腹部无切口、经直肠拖出标本的3D腹腔镜辅助结肠次全切除术治疗结肠慢传输性便秘的安全性及可行性。方法2015年5月至2017年1月期间，上海同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科从拟行3D腹腔镜手术的慢传输性便秘的患者中选择知情同意行腹部无切口经直肠拖出标本的8例入组“腹部无切口组”，其中女性6例，男性2例，手术采用3D腹腔镜手术行结肠次全切除术，升结肠起始部与直肠顺行端端吻合，标本经直肠断端由肛门完整取出：从行传统3D腹腔镜辅助结肠次全切除术的慢传输性便秘的患者中选择12例（性别、年龄和体质指数相近，与腹部无切口组施行手术的时间相差不超过12个月且同一主刀医师）入组“传统手术组”，女性9例，男性3例，其结肠按照传统方式经脐下正中5cm切口提出，处理近端结肠并在腔镜下完成端端吻合。分析比较腹部无切口和传统手术两组患者的围手术期情况（包括手术时间、术中出血量、术后排气时间和住院时间、围手术期并发症、术后疼痛评分以及附加镇痛处理情况）、术后1、3d的炎性指标（包括白细胞、降钙素原、白介素-6以及C反应蛋白）、术后腹腔感染情况、伤口愈合情况和术后1年的疗效以及对手术满意度的评价（患者主观百分制）。结果腹部无切口组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后并发症发生率和住院时间与传统手术组比较，差异无统计学意义（均P〉0．05）。腹部无切口组术后6h疼痛评分低于传统手术组（中位数3．0分比4．5分，U=23．0，P=0．042），术后第1天附加镇痛使用的比例少[1（1／8）比7（7／12），P=0．040]，差异均有统计学意义。术后第1天，腹部无切口组的白细胞水平低于传统手术组[（11．0±3．5）×10^9／L比（14．7±3．6）×10^9／L，t=-2．281，P=0．035]；术后第3天，两组C反应蛋白的比较差异无统计学意义[中位数78．1（0．1～154．0）mg／L比22．0（7．0～55．9）mg／L，U=33．0，P=0．247]．但有差异性趋势。术后两组降钙素原和白介素．6水平比较，差异无统计学意义（均P〉0．05）。所有患者均获随访，随访时间14～31个月。腹部无切口组患者疗效主观评分（90±9）分，传统手术组（94±6）分，症状改善均明显；两组差异无统计学意义（t=-1．099，P=0．286）。腹部无切口组远期未发生与腹腔感染相关并发症。结论腹部无切口、经直肠拖出标本的3D腹腔镜辅助结肠次全切除术治疗慢传输性便秘，可获得与传统腹腔镜辅助手术相同的近远期疗效，并且不会增加腹腔污染的可能。