低位直肠癌经肛全直肠系膜切除手术难点和要点

经肛全直肠系膜切除术(taTME)是结直肠外科领域近年来新兴的热门术式。从诞生之日起就争议不断。该手术方式可以很好地解决狭窄骨盆等特殊病例盆底深处游离问题,但经肛自下而上的视野转变使得平时大家很熟悉的解剖结构变得陌生。对于初学者而言上手难度较大,盲目开展可能导致严重的围手术期并发症甚至远期盆腔多点局灶复发。该文结合笔者中心近200例taTME手术经验,探讨该术式在初始荷包缝合、肠壁全层切开、初始层面寻找、神经血管束保护、标本取出技巧、消化道重建等方面的技术细节。通过分享相关的经验和专业知识,提供深入实践taTME的见解,并为该术式的优化做出贡献。

对经肛全直肠系膜切除手术质量控制的思考

经肛全直肠系膜切除术(taTME)作为一种诞生十余年的新兴直肠癌手术入路,其发展过程中的坎坷经历提示着我们提升其手术质量的重要性。针对目前taTME的质量评估,其主要优势在于可以增加远切缘距离、降低环周切缘阳性率,并提升全直肠系膜标本的切除质量。由于目前高质量临床研究开展仍然较少,且已发表的研究仍不能除外混杂偏倚以及发表偏倚所带来的局限性,故对于当前结论仍需审慎看待。现阶段,仅推荐taTME在具有高度选择性的患者和中心进行开展。因此,本文对于taTME手术质量的评估及在此基础上的患者与医疗中心的筛选进行探讨。根据目前研究结果和我中心实践经验,我们通常选择具有困难骨盆特征、低位直肠癌和(或)行新辅助放化疗需直视下确定远切缘的患者开展taTME手术。

中低位直肠癌经肛全直肠系膜切除手术的关键技术

经肛全直肠系膜切除(taTME)手术尚处于发展阶段,在术适应证的选择、规范的手术流程建立、手术质量控制以及手术平台器械的改进等方面,均有提高的空间。taTME的关键技术包括:(1)肿瘤远端肠腔缝合关闭技术。(2)如何进入正确的层面间隙。(3)自下而上的直肠系膜分离技术。(4)吻合口安全性判断及加固缝合技术。鉴于taTME手术操作要求高,学习曲线长,故需要制定结构化培训方案,以快速度过学习曲线,逐步提高手术质量,同时开展高质量的临床研究,回答taTME实施过程中出现的相关问题,通过临床研究与临床实践的互相推动,提高中低位直肠癌的诊疗水平。

经肛全直肠系膜切除术治疗直肠癌的效果及对胃肠功能的影响

目的:探究经肛全直肠系膜切除术(ta TME)治疗直肠癌的效果。方法:选择2021年4月—2023年4月在枣庄市立医院治疗的直肠癌患者94例,应用随机数字表法将其分为对照组[予以全直肠系膜切除术(TME)]及观察组(予以taTME),各47例。对比两组术中临床指标、术后临床指标、炎症因子[肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)]、胃肠功能[胃动素(MOT)、胃泌素(GAS)、碱性成纤维细胞生长因子(BFGF)]、肛门功能[肛管最大收缩压(AMSP)、肛管静息压(ARP)、直肠最大耐受量(RMTV)]、并发症发生率。结果:观察组手术时间长于对照组,术中出血量少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组淋巴结清扫数量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。观察组排气时间、进食时间、排便时间、肠鸣音恢复时间均早于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。术前,两组炎症因子水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后,两组TNF-α、IL-6、CRP均升高,但观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。术前,两组胃肠功能指标比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后,两组MOT、GAS、BFGF均降低,观察组均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。术前,两组肛门功能指标比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后,两组AMSP、ARP、RMTV均降低,观察组均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:直肠癌患者选择taTME治疗,能够减轻炎症反应,对肛门功能、胃肠功能的影响较小,且可降低并发症发生率。

经肛全直肠系膜切除术用于直肠癌吻合口复发的再手术

目的:探讨经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision,TaTME)在直肠癌吻合口复发再手术中的可行性及安全性。方法:回顾性收集2020年4月至2021年12月瑞金医院收治的5例直肠癌术后吻合口复发行腹腔镜辅助TaTME病人的临床资料。分析病人围术期情况、病理检查结果和近期随访。结果:5例均顺利完成腹腔镜辅助TaTME手术。手术时间(206.00±19.49)min,无术中并发症发生,1例术中遭遇错误间隙。术后发生吻合口漏1例,吻合口狭窄1例。所有病人的切除标本均完整,无环周切缘阳性和远切缘阳性。中位随访(15.20±2.39)个月。1例病人出现排便功能障碍,无肿瘤复发、转移及肿瘤相关性死亡。结论:腹腔镜辅助TaTME对直肠癌术后吻合口复发再手术病人,提供了一种新型、安全有效的手术入路和切除方式,近期随访满意。

基于倾向性评分匹配的机器人与腹腔镜全直肠系膜切除术的短期疗效分析

目的:对比机器人与腹腔镜全直肠系膜切除术的短期临床疗效。方法:回顾分析2020年8月至2022年12月行机器人与腹腔镜全直肠系膜切除术的112例患者的临床资料。采用倾向评分匹配法对两组患者的临床资料进行1∶1匹配,两组各30例患者匹配成功,匹配后对比分析两组手术情况、术后恢复情况及术后30 d并发症。结果:匹配后两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。机器人组中1例中转腹腔镜手术,腹腔镜组无中转开腹。两组左结肠动脉保留、盆底腹膜关闭、环周切缘阳性率、远切缘距离、淋巴结清扫数量差异无统计学意义(P>0.05)。机器人组预防性回肠造口率低于腹腔镜组,术中出血量少于腹腔镜组,吻合口加固缝合数量多于腹腔镜组,术后第1天C-反应蛋白水平低于腹腔镜组,总手术时间长于腹腔镜组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组首次排气时间、拔除尿管时间、肛管留置时间、首次进食时间、术后住院时间、术后30 d并发症差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:机器人全直肠系膜切除术可获得与腹腔镜手术相似的短期临床疗效,机器人手术时间更长,但具有组织损伤轻、术中出血少、回肠造口率低的优势。

腹腔镜下经肛门全直肠系膜切除保肛根治术对低位直肠癌患者手术相关指标及肛门功能的影响

目的分析腹腔镜下经肛门全直肠系膜切除保肛根治术在低位直肠癌患者中的作用。方法选取2021年5月—2022年5月济宁市汶上县人民医院收治的76例低位直肠癌患者,按随机数表法划分为对照组和观察组,每组38例。对照组开展传统腹腔镜下全直肠系膜切除术,观察组予以经肛门全直肠系膜切除保肛根治术,观察术后3个月。对比两组手术相关指标、肛门功能、生活质量、并发症。结果两组手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术中出血量少于对照组,术后下床活动时间、肛门排气时间、肠鸣音恢复正常时间、住院时间均短于对照组,并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。术前,两组肛门失禁Wexner评分、健康调查量表(SF-36)评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后,观察组肛门失禁Wexner评分低于对照组,SF-36各维度评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论经肛门全直肠系膜切除保肛根治术治疗低位直肠癌患者作用明显,可促进其手术之后的恢复,对肛门功能干扰较轻微,故能够明显提升患者生活质量,且无严重并发症,可进行临床应用。

低位直肠癌病人肛全直肠系膜切除术后中期排便功能障碍发生风险Nomogram模型构建

目的:分析影响低位直肠癌病人行肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision,TaTME)后中期排便功能障碍发生的危险因素,并建立Nomogram模型。方法:选择2016年1月至2020年1月172例低位直肠癌并接受腹腔镜辅助TaTME手术病人作为建模组,选择2020年2月至2021年2月间接受相同手术病人32例作为验证组;建模组病人根据术后6个月随访时是否发生低位前切除综合征(low anterior resection syndrome,LARS)分为LARS组和非LARS组,比较2组病人病历资料,采用单因素和多因素logistic回归模型对影响LARS发生的独立危险因素进行分析,并采用R软件建立预测低位直肠癌病人TaTME术后LARS发生的列线图模型,并进行验证。结果:病人的LARS评分为(14.78±4.54)分,其中LARS病人84例(48.84%),非LARS病人LARS 88例(51.16%)。单因素、多因素logistic回归分析显示术前放疗、肛门括约肌损伤、吻合口距离肛缘距离、肿瘤直径、坐骨棘间径长度均是影响LARS的独立危险因素(P<0.05~P<0.01)。列线图模型预测建模组、验证组的C-index分别为0.836和0.827。ROC曲线显示,列线图模型预测建模组、验证组发生LARS的AUC分别为0.829、0.808。结论:术前放疗、肛门括约肌损伤、吻合口距离肛缘距离、肿瘤直径、坐骨棘间径长度是影响是否发生LARS的独立危险因素,以上述指标建立的列线图模型具有良好预测效能。

4K腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的临床分析

目的 探究4K腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术(TaTME)治疗低位直肠癌的临床效果。方法 选取2019年7月至2021年1月于本院接受4K腹腔镜辅助TaTME治疗的52例低位直肠癌患者为观察组,另选取2018年1月至2019年6月接受腹腔镜辅助全直肠系膜切除术(LaTME)治疗的50例低位直肠癌患者为对照组。比较2组患者手术指标及术后3个月肛门功能恢复情况;比较2组患者的生存情况。结果 与对照组相比,观察组患者手术时间长、术中出血量多、切缘与肿瘤下缘距离短、手术费用少,差异均具有统计学意义(P<0.05)。术后3个月,观察组患者肛门功能恢复率为94.23%,明显高于对照组的80.00%,差异具有统计学意义(P<0.05)。2组患者随访20~47个月,平均(33.90±9.75)个月,其中观察组死亡6例(肿瘤相关死亡3例,心、肾功能疾病3例),对照组肿瘤相关死亡8例。Kaplan-Meier结果显示,2组患者的平均生存时间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 4K腹腔镜辅助TaTME治疗低位直肠癌,可以提高患者的肛门功能恢复质量,减少手术费用,但更细致的手术操作会延长手术时间,增加术中出血量,需要结合患者具体情况制定治疗方案。

经肛全直肠系膜切除术操作平台的新进展

经肛全直肠系膜切除术(Transanal total mesore-ctal excision,TaTME)在直肠癌的低位保肛手术、困难骨盆、直肠肿瘤较大等情况下,得到了广泛运用,为困难直肠癌手术提供了一种新的途径和选择方案[1],取得了较好的效果[2]。但是,也有较多的关于并发症[3]和不良结果的报告[4],较为突出的是丹麦对该术式的暂停规定[5],对正在从事该术式、以及准备开展该术式的单位和医师造成了一定的困惑。究其原因,新的手术方式不为医师所熟悉[6],包括解剖视角、操作要领、注意事项等[7],以及术者缺乏训练和指导,导致对手术质量有较大影响,此外,手术操作的器械平台对手术质量也会造成较大影响[8],如TaTME术中.

中国经肛全直肠系膜切除手术病例登记协作研究数据库2018年度报告:一项全国性登记研究

目的介绍并评估基于全国性登记系统经肛全直肠系膜切除(TaTME)手术病例的术后短期临床病理学疗效。方法基于真实世界研究的理念,通过回顾性及前瞻性收集并分析2017-11-15至2018-06-30来自全国性、多中心登记录入中国TaTME病例登记协作研究数据库(CTRC)的601例TaTME手术病例,评估TaTME手术的安全性、有效性。结果 (1)601例中男性病人占68.7%,年龄为(59.5±11.4)岁,BMI为23.9±3.6;其中有558例为直肠癌病人,直肠肿瘤下缘距肛缘的平均距离为(48.1±14.8)mm,直肠癌病人接受新辅助治疗的比例为31.7%。(2)24.6%的直肠癌手术病例是在专家指导下完成,出血量为(115.2±366.5)mL,手术时间为(247.1±87.5)min,使用吻合器吻合占74.8%,施行预防造口的比例为49.6%,不稳定的盆腔CO_2灌注压力、盆腔术野烟雾为最常见的术中困难;术者对直肠癌病人TaTME手术标本系膜完整性评估为完整、近乎完整、不完整的比例分别为79.6%、16.8%、0.2%。(3)直肠癌病人术后并发症发生率为20.2%,吻合口漏发生率为7.0%。(4)共有8例标本发生穿孔,淋巴结检出数目为(15.4±7.9)枚。结论术后短期的临床病理学结果显示,TaTME手术安全有效,能够保证下端直肠系膜切除的完整性、环周切缘以及远端切缘的安全性。然而,CTRC数据质量仍须改善,TaTME手术的结构化培训不可或缺,尚须进一步的全国性多中心前瞻性临床试验评价TaTME手术与TME手术的疗效差别。

经肛全直肠系膜切除治疗直肠癌十年回顾与展望

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一。以手术为中心的多学科疗法仍是治疗直肠癌的主要策略。在我国,直肠癌以中低位居多,近年来,经肛全直肠系膜切除(taTME)成为中低位直肠癌手术的热点领域。自2010年首次报道至今,taTME手术已历经逾10年的发展,该术式在技术上的不断进步,已逐渐形成了一套较为规范的理论和实践体系。同时,国内外研究的持续推进以及专家共识和指南的迭代推出,为该术式的安全性与有效性提供了科学证据。未来,期待我国的研究中心开展更广泛的结构化培训和临床试验,获得基于我国taTME临床研究结果的高级别循证医学证据,形成更成熟的的taTME临床实践指南,来更安全规范地开展该技术,以期望为更多的直肠癌患者带来获益。

腹腔镜改良Bacon术用于经肛全直肠系膜切除手术8例疗效分析

目的观察腹腔镜改良Bacon术在经肛全直肠系膜切除(TaTME)手术中的应用效果。方法回顾性分析2016年1月至2019年1月北京协和医院基本外科结直肠专业组收治的行TaTME的8例低位直肠癌病人的临床资料;术中均采用腹腔镜辅助改良Bacon结肠肛管吻合。术后观察吻合口漏等并发症的发生情况;并评估术后肛门功能。结果 8例病人均顺利实施手术。肿瘤下缘距肛缘距离为(4.8±0.4)cm。术后病理学检查获取淋巴结数目为(12.9±2.5)枚。一期手术时间为(140.8±8.6)min;二期手术时间为(39.1±9.6)min。两次手术间隔中位时间为19(13;20)d;中位住院时间为22(17;24)d。随访16(4;36)个月。8例病人术后均未出现吻合口漏。6例病人术后有肛门不自主排气;2例病人术后偶有黏液或稀水样便失禁表现;但均少于每个月1次;可通过饮食结构调节以及外用卫生护垫改善。结论腹腔镜改良Bacon术用于TaTME手术;避免了吻合口漏的发生;同时减少了术后肛门功能失禁的发生;但延长了住院时间。

双器械吻合联合全直肠系膜切除Dixon保肛手术治疗直肠癌的临床效果观察

目的探讨双器械吻合联合全直肠系膜切除Dixon保肛手术治疗直肠癌的临床治疗效果。方法选取2013年4月-2015年4月张家港市第一人民医院诊治的80例直肠癌患者资料进行分析,采用随机数字方法将患者分为对照组和实验组,两组均应用全直肠系膜切除Dixon保肛手术治疗,对照组联合单器械吻合予以治疗,实验组联合双器械吻合进行治疗,比较两组患者的临床疗效。结果实验组患者手术过程中出血量少,住院时间短,肠道功能恢复较早,患者尿管留置时间短,与对照组患者比较差异有统计学意义(P<0.05);患者治疗后实验组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05);实验组患者肛门功能良好率为87.5%,显著高于对照组(67.5%)(P<0.05)。结论应用双器械吻合联合全直肠系膜切除Dixon保肛手术治疗直肠癌疗效显著,患者肛门功能恢复程度好,值得临床上推广应用。

腹腔镜全直肠系膜切除低位直肠癌保肛手术临床研究

目的探讨腹腔镜全直肠系膜切除原则下行低位直肠癌保肛手术可行性、安全性及近期临床疗效、术后肛门功能恢复情况。方法将2009年1月～2011年12月该院收治的低位、超低位直肠癌并且要求保肛患者98例,分腹腔镜组(52例)和传统开腹组(46例)进行手术,对其临床资料进行比较分析。结果所有病例均成功施行保肛手术。腹腔镜组术中平均出血量、住院时间、胃肠功能恢复时间均优于开腹组(均P<0.05)。两组在淋巴结清扫范围、术后并发症发生率、术后肛门功能优良率方面比较,差异无显著性(均P>0.05)。结论腹腔镜全直肠系膜切除低位直肠癌保肛手术是安全、可靠的,并可取得与开腹手术同样的肿瘤根治性效果。

经肛辅助腹腔镜下全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的手术配合

目的:探讨经肛门内外括约肌间延伸平面辅助腔镜下全直肠系膜切除术(TME)治疗低位直肠癌手术的配合及体会。方法:回顾性分析2013年5月至2014年7月32例采用经肛直视下在内外括约肌间的延伸平面辅助腹腔镜下TME并成功保肛的低位直肠癌的手术护理。结果:32例手术均获得成功。平均手术时间(245±42)min,平均出血量(114±76)m L。术后发生吻合口漏1例,吻合口狭窄5例。结论:手术室的护理配合起到至关重要的作用,手术室护士应熟悉手术步骤,具备娴熟的配合技术,掌握术中护理要点及能应对配合术中出现的护理问题,积极做好术前准备及术中医护之间的密切配合,才能顺利完成手术,缩短手术时间,降低手术并发症,提高手术效果。

腹腔镜下全直肠系膜加经内外括约肌间切除用于超低位直肠癌保肛手术

目的：探讨腹腔镜下全直肠系膜加经内外括约肌间切除术治疗超低位直肠癌的可行性及优势。方法：回顾分析2004年11月至2005年11月7例腹腔镜下全直肠系膜加经内外括约肌间切除治疗超低位直肠癌的临床资料。结果：本组7例术中出血量30-80ml，手术时间3．5-5h，无术中死亡病例，术后持续胃肠减压24h，术后24-48h开始饮食，术后3d拔除尿管下床活动，术后1-2d开始排便。术后住院71-0d。随访3-6个月，无局部复发。结论：腹腔镜下按全直肠系膜切除术（TME）要求游离直肠至盆底耻骨直肠肌水平，经肛门于齿状线水平切断直肠，再经肛门手工行结肠-肛管吻合的方法治疗超低位直肠癌，能够保证完整切除直肠系膜，术中减少出血，住院天数缩短，在降低手术难度、提高保肛率等方面有其优势。患者时本术式的耐受性较好。

2020年《经肛全直肠系膜切除手术适应证、实施和质量评估的国际专家共识和指南》要点解读

经肛全直肠系膜切除(taTME)是结直肠外科领域近年来的热点术式。相比传统腹腔镜全直肠系膜切除技术,taTME在治疗直肠疾病中有潜在的优势。然而,其手术安全性和有效性(包括手术并发症及肿瘤学效果等),仍有待进一步的研究结果验证。为保障该技术安全规范地实施,欧洲结直肠疾病学会联合国际上14个结直肠外科及微创外科相关的学术组织,推出了《经肛全直肠系膜切除术适应证、实施和质量评估的国际专家共识和指南》(下简称《taTME国际共识指南》)。本文介绍了该国际共识指南的制定背景,并针对其核心内容,包括taTME的手术适应证(复杂骨盆条件、直肠恶性疾病和直肠良性疾病)、手术质量和结果评估、结构化培训和专家中心进行了详细解读,期待为中国结直肠外科同行开展taTME供参考和指导。

腹腔镜与开腹中低位直肠癌全直肠系膜切除保肛手术长期结果的meta分析

目的:通过meta分析比较腹腔镜与传统开腹全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)保肛手术治疗中低位直肠癌长期结果的差异。方法:检索Pub Med、MEDLINE、Cochrane Library、中国生物医学文献服务系统(CBM)、万方数据库、中国知网数据库、维普等电子数据库。收集比较腹腔镜与开腹中低位直肠癌TME保肛手术的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)、非随机对照试验(non-randomized controlled trial,non-RCT)。统计分析使用Revman 5.2软件。结果:共将6篇文献纳入meta分析,1篇RCT,5篇non-RCT,共882例患者,其中腹腔镜组477例,开腹组405例。两组切缘阳性比值比(odds ratio,OR)=1.67,95%可信区间(confidence interval,CI)=(0.91,3.05)(P=0.10);吻合口瘘OR=1.03,95%CI=(0.57,1.87)(P=0.91);局部复发OR=0.71,95%CI=(0.16,3.15)(P=0.65);总生存率风险比(hazard ratio,HR)=0.98,95%CI=(0.90,1.07)(P=0.67);无病生存率HR=1.02,95%CI=(0.82,1.28)(P=0.85)。两组差异均无统计学意义。结论:腹腔镜中低位直肠癌TME保肛手术具有与传统开腹手术相似的长期结果。但目前仍需设计RCT评估患者术后长期肿瘤学结果及术后生活质量。