经骶前间隙轴向腰椎间融合术的研究进展

轴向腰椎间融合术（axiallumbarinterbodvfusion，AxiaLIF）是一种新兴的微创经骶前间隙人路的腰骶椎间融合技术，由Cragg等[1]最先于2004年提出，其巧妙利用特殊解剖通道，避免暴露脊柱前方、后方及侧方的结构，不破坏双侧关节突关节及椎旁肌肉、韧带等结构，不显露神经根和硬膜囊，无需进入腹腔以免牵拉血管和腹腔内脏器，避免了神经根和其他重要结构的破坏，达到真正微创的目的。而且，AxiaLIF保留了纤维环和前后纵韧带的完整性，使脊柱融合节段得到最大程度支持和力学稳定。笔者就AxiaLIF的可行性、操作技术及临床应用等方面进展综述如下。

经骶前间隙轴向椎间融合联合显微内窥镜下后入路椎间盘摘除术的护理

目的探讨经骶前间隙轴向椎间融合联合显微内窥镜下后入路椎间盘摘除术治疗腰骶椎退行性疾病患者的术前及术后护理要点。方法对33例腰骶椎退行性疾病手术患者进行术前及术后护理,内容包括术前心理评估、术前训练、术后护理、早期并发症的预防及康复功能训练等,观察比较术前及末次随访时患者的VAS评分及JOA评分。结果 1例患者术后出现骶前血肿,予以伤口局部换药、引流1周后血肿吸收。其余患者术后恢复良好,未出现因护理不当而导致的各种并发症,取得了满意效果。术前患者的VAS评分及JOA评分结果均较末次随访时高,两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论经骶前间隙轴向椎间融合联合显微内窥镜下后入路椎间盘摘除术治疗腰骶椎退行性疾病并发症发生率低,手术效果好。加强患者术前及术后的护理,对于提高临床疗效,减少术后并发症发生率,促进患者康复具有重要的意义。

经骶前间隙轴向腰骶椎间融合入路的解剖学和影像学测量

目的:测量与经骶前间隙轴向腰骶椎间融合(AxiaLIF)入路相关的解剖学和影像学数据,探讨国人该入路的安全性。方法:(1)成人尸体标本20具,男8具,女12具,年龄26～86岁,平均56岁,在S1/2间隙水平线上测量骶骨中线至髂内动、静脉和骶中动脉的距离及直肠系膜的厚度,计算最靠近中线的左右髂血管间的距离。(2)120例腰痛患者,男46例,女74例,年龄18～90岁,平均53岁,在其腰骶椎MRI正中矢状面上测量骶骨前缘至直肠系膜的最短距离。骶前间隙的前后向最短距离和最靠近中线的左右髂血管间距离构成AxiaLIF工作通道的"操作空间"。结果:同一性别左、右侧同名血管到骶骨中线的距离均无显著性差异(P>0.05),最靠近骶骨中线的髂血管均为髂内静脉,左右髂内静脉间的距离即"操作空间"横径男性为5.8±0.5(5.1～6.4)cm,女性为6.3±0.4(5.6～7.0)cm,男性与女性比较有显著性差异(P<0.05);骶中动脉位置有变异;直肠系膜厚度为0.3￣0.5cm。在MRI上测量,男性骶骨前缘到直肠系膜的最短距离的中位数为1.0(0.3～2.3)cm,女性为0.6(0.3～1.8)cm,男性与女性比较有显著性差异(P<0.01)。结论:国人在经骶前间隙AxiaLIF入路中放置直径1.2cm的工作套管是安全的。

骶直肠筋膜在轴向腰椎椎间融合术中的应用解剖

目的观察骶直肠筋膜在轴向腰骶椎椎间融合术中的应用解剖。方法 10具(20侧)男女骨盆标本,观察骶直肠筋膜的位置,并进行相关解剖学测量。结果 (1)骶直肠筋膜起自S3者较多,为44.4%,将骶前间隙分为上下两部分;(2)男性骶直肠筋膜跨越直肠两侧连于骨盆腔壁腹膜,女性的则两侧跨越直肠后连于直肠子宫襞;(3)骶直肠筋膜长度(23.14±1.41)mm、厚度(1.25±0.13)mm,距离手术切口(66.10±7.03)mm、距离S1/S2横线中点(23.09±1.87)mm。结论 (1)骶直肠筋膜在骶前间隙内普遍存在,术中应对其进行锐性分离以避免骶前静脉丛撕裂伤;(2)女性骶直肠筋膜可能为子宫骶韧带的一部分。

骶前轴向椎间融合入路的生物力学特征

20世纪80年代，腰椎间融合引入微创治疗技术，通过最小的组织损伤途径，用最精确的内植物置入腰椎，最大限度减少椎旁软组织的损伤。但通过前路、后路或侧方入路植入内固定必定要破坏纤维环的完整性，不可避免的导致不稳现象。

轴向腰椎椎间融合术入路的应用解剖

目的探讨经骶前间隙轴向腰椎椎间融合术入路的安全性。方法 (1)12具(24侧)防腐固定成人骨盆段标本,解剖骶前间隙,观察骶前的筋膜层次,骶直肠筋膜,盆内脏神经等,测量骶直肠筋膜和盆内脏神经的相关解剖数据。(2)参照Marotta方法,模拟手术置入导针,测量导针在骶前间隙中的相关解剖学数据。结果 (1)骶前的筋膜可分为5层(;2)骶直肠筋膜的出现率是91.7%,在骶前壁层筋膜的起始部位:S2为16.7%,S3为41.7%,S4为33.3%,它将骶前间隙分为上、下两部分;(3)盆内脏神经限制直肠下段的解剖分离,可作为骶前间隙"矢状安全区域"的指标,其长度是(22.9±3.2)mm;(4)模拟手术时,导针到盆内脏神经的最短距离是(7.8±1.9)mm,到S3/4横线的垂直距离是(15.0±3.6)mm。结论经骶前间隙轴向腰椎椎间融合术入路的安全性是相对的,由于骶直肠筋膜、骶前静脉丛横干和骶前血管变异的存在,手术入路面临着较大的风险。

经皮前路腰骶轴向融合的骶前影像学及解剖学研究

目的:研究测量国人成人骶前区域相关的影像学和解剖学数据,为安全精确应用经皮前路腰骶轴向融合(Ax-iaLIF)技术提供依据。方法:①回顾分析68例腰痛患者影像学资料,分别采用CT增强扫描测量双侧髂血管到S1,2间隙中点的距离;腰骶MRI正中矢状位片上测量各骶椎间隙和各椎体中点到直肠系膜的最短距离。②解剖成人尸体标本25具,测量髂内外血管、骶正中动静脉到S1,2间隙水平中点的距离及S1前孔内缘间的距离,并观察骶前静脉丛血管和神经,确定手术冠状位的"安全操作空间"。结果:影像学显示CT上距离S1,2间隙中点最近的血管均为两侧髂内静脉,双侧髂内静脉距离男性和女性分别为(57.7士4.9)mm和(70.10±9.0)mm(P<0.05);在MRI上测量,男性骶骨前缘到直肠系膜最短距离的中位数为10(3～23)mm,女性为6(3～18)mm,男性与女性比较有显著性差异(P<0.01)。解剖学数据显示:"安全操作空间"大小男性(57.60±5.11)mm、女性(70.01±8.99)mm。S1前孔内缘距离男性(34.95±3.50)mm;女性(31.98±2.99)mm。骶正中动脉无变异;骶正中静脉壁薄,变异较大,存在率为48%。结论:"安全操作空间"的影像数据与解剖数据接近,研究结果可作为国人器械和融合器的开发参考依据。在透视引导下尽可能沿骶骨正中线操作,可保证AxiaLIF技术的安全性。

骶前间隙的相关影像解剖学测量

椎间融合术已被广泛应用于治疗腰椎不稳，目前的手术入路主要分前路和后路，但术中两者都不可避免的要广泛剥离椎旁软组织。这样的操作破坏了周边的稳定结构，同时也增加了手术的并发症。微创手术由于其更少的组织损伤，更少的术后并发症，更低的手术风险，正越来越受到广大骨科医生欢迎。经骶前间隙行的腰骶椎间融合术或髓核置换术是近期发展的一种新的微创手术。这种轴向间盘入路较以往的前后方入路和前侧微创人路有着更为显著的优点，该手术方法不仅减少了对脊柱稳定结构的破坏，而且也降低了引起血管和内脏损伤、

轴向融合联合经皮螺钉治疗轻中度腰5椎体滑脱症的临床观察

目的比较经皮骶前间隙轴向融合术联合经皮椎弓根螺钉术的"组合微创"技术和传统开放后路椎弓根螺钉内固定术治疗轻中度腰5椎体滑脱症的临床效果。方法无根性症状腰5椎体滑脱症患者39例(Meyerding分级均≤Ⅱ度),其中17例采用"组合微创"技术,22例采用"传统开放"技术,对两组病例围手术期指标、随访影像学指标、疼痛改善情况进行组内及组间比较。结果两组术后1周和末次随访的Meyerding分级、椎间隙高度、疼痛视觉模拟量表评分与术前比较均有统计学差异(P<0.05),末次随访与术后1周对比均无统计学差异;传统开放组术中出血平均值大于组合微创组(P<0.05),两组手术时间、住院天数对比无统计学差异。结论经皮骶前间隙轴向融合联合经皮椎弓根螺钉技术治疗Meyerding分级≤Ⅱ度且无根性症状的腰5/骶1滑脱症相对于传统腰椎后路开放手术具有出血少、创伤小等微创优势。这种"组合微创"技术是治疗腰5/骶1滑脱症可行且有效的方式。

解剖型表面微孔钛合金椎间融合器的生物相容性

背景:传统的带螺纹水平圆柱形钛合金椎间融合器虽能改善腰椎退变疾病患者的症状,但患者预后较差、椎间融合率较低。目的:研究解剖型表面微孔钛合金椎间融合器生物相容性及在腰椎退变性疾病中的应用效果。方法:将50例腰椎退变性疾病患者随机分为两组,试验组(n=25)采用解剖型表面微孔钛合金椎间融合器进行椎间融合治疗,对照组(n=25)采用传统钛合金椎间融合器进行椎间融合治疗。治疗后随访观察融合率、椎间隙高度比、椎间孔高度比、椎体间角度活动域、融合节段前凸角、腰椎前凸角、腰椎水平角及骶骨水平角。结果与结论:随访6-29个月,试验组骨融合率显著高于对照组(92%,68%,P<0.05),试验组未出现不良反应,对照组3例出现感染、慢性脑脊液漏等并发症;治疗后3,6个月,试验组椎间隙高度比、椎间孔高度比、椎体间角度活动域(L_(3/4)、L_5及L_5/S_1)、融合节段前凸角、腰椎前凸角、腰椎水平角及骶骨水平角显著大于对照组(P均<0.05);结果表明,解剖型表面微孔钛合金椎间融合器置入治疗腰椎退变性疾病具有良好生物相容性,且融合率高。

开放及微创经椎间孔入路椎间融合术后融合节段椎间隙高度及前凸恢复程度的比较研究

目的比较开放经椎间孔入路椎间融合术(open-transforaminal lumbar interbody fusion,Open-TLIF)及微创TLIF(minimally invasive-TLIF,MIS-TLIF)治疗单节段腰椎退行性疾病术后,融合节段椎间隙高度和前凸角的差异。方法以2013年1月—2016年2月因腰椎退行性疾病行TLIF且符合选择标准的患者作为研究对象;其中,41例采用Open-TLIF(Open-TLIF组),34例采用MIS-TLIF(MIS-TLIF组)。两组患者性别、年龄、体质量指数、疾病类型、病程、病变节段等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。记录两组术中出血量、住院时间,手术前后腰部、腿部疼痛视觉模拟评分(VAS)以及Oswestry功能障碍指数(ODI);于术前及术后6个月X线片测量融合节段椎间隙前高度(anterior disc height,ADH)、椎间隙后高度(posterior disc height,PDH)、节段前凸角(segmental lordosis,SL),计算ADH、PDH以及SL手术前后差值。结果Open-TLIF组术中出血量及住院时间均明显大于MIS-TLIF组(t=14.619,P=0.000;t=10.021,P=0.000)。术后切口均Ⅰ期愈合,无早期并发症发生。两组患者均获随访,随访时间Open-TLIF组为6~24个月,平均12.6个月;MIS-TLIF组为6~24个月,平均11.5个月。两组组内术后腰部及腿部VAS评分、ODI均较术前明显改善(P<0.05);组间术前及术后2周、6个月VAS评分及ODI比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。影像学检查显示椎间融合良好。两组间术前及术后6个月ADH、PDH、SL比较,差异均无统计学意义(P>0.05);ADH、PDH以及SL手术前后差值比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组组内术后ADH、PDH、SL均较术前明显增加(P<0.05)。结论Open-TLIF和MIS-TLIF治疗单节段腰椎退行性疾病临床疗效及影像学改变均相似,术后椎间隙高度和前凸角均较术前增高;但MIS-TLIF住院时间和术中出血明显减少。

微创经骶前入路轴向腰骶椎融合术研究进展

20世纪80年代，腰椎融合术引入微创手术技术。与传统的开放式腰椎融合术相比，微创手术具有创伤小、出血少、患者恢复快等优点。目前微创腰椎融合术无论从观念还是技术上均有很大的发展，已逐渐成为独立的手术体系。当前常用的微创腰椎椎间融合手术方法包括：前路腰椎椎间融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF），

单节段腰椎融合术中融合器对腰椎前凸角的影响

目的:探讨单节段经椎间孔入路椎间融合术(TLIF)手术中,椎间融合器(Cage)的位置和大小对融合术后腰椎前凸角(LL)恢复程度及临床疗效的影响。方法:回顾性分析57例因腰椎退行性疾病行L4~5或L5S1单节段TLIF手术的患者。通过腰椎正侧位片测量Cage的中心点比(CPR)、后间隙比(PGR)、椎间隙高度(DH)、手术前后DH变化(ΔDH)、手术节段间前凸角(SLL)、腰椎前凸角。CPR和PGR代表Cage的位置参数,ΔDH为Cage的大小参数。对术后Cage位置、大小参数与SLL和LL差值及临床指标改善值进行相关性分析。结果:全组患者VAS评分、JOA评分、SLL,LL,DH均较术前明显改善,差异均有统计学意义(P<0.05)。CPR和PGR与SLL变化密切正相关(r=0.63,r=0.60,P<0.01),CPR和PGR与LL变化也表现出密切正相关(r=0.39,r=0.39,P<0.01),而ΔDH与SLL和LL变化表现为负相关(r=-0.58,r=-0.37,P<0.01)。SLL和LL变化与JOA评分改善之间具有相关性(r=0.38,r=0.65,P<0.05),与VAS评分未见明显相关性。结论:在TLIF手术中使Cage适当稍前放置及选用适中大小的Cage可以一定程度改善腰椎前凸,并且提高患者的JOA功能评分。

腰椎后路手术椎间融合器位置与腰椎前凸变化的相关性分析

目的探讨单节段腰椎后路腰椎椎间融合术后腰椎前凸变化与椎间融合器位置的相关关系。方法选取100例于2016年1月1日～2016年5月1日于潍坊医学院附属医院脊柱外科接受腰3/4、腰4/5和腰5/骶1单节段后路腰椎椎间融合术(PLIF)的病例,皆行椎管减压、椎间盘摘除及cage植骨融合术。记录术后3～5d、3个月及末次随访时椎间融合器的中心点比值(CPR)、后间隙比值(PGR)及相应手术间隙的椎间隙前凸角度(θ角),探讨腰椎前凸与椎间融合器位置之间的关系。结果术后3～5d、3个月及末次随访时CPR的平均值分别为0. 55,0. 55,0. 54; PGR平均值分别为0. 15,0. 15,0. 14;平均θ角分别增加5. 41°,5.56°及5. 17°。术后3～5d、术后3个月及末次随访时θ角改变有统计学意义,t值分别为15. 87,12. 54,12. 21,P值均<0. 001; ODI评分改变有统计学意义,t值分别为-11. 23,-15. 23,-15. 98,P值均小于0. 001;但末次随访时所测θ角、ODI评分与术后3～5d及术后3个月所测差别无统计学意义(P> 0. 05)。术后3～5d、术后3个月及末次随访时CPR与θ角的相关性分别表现为:r=0. 546,r=0. 554及r=0. 551,P均<0. 001; PGR与θ角的相关性分别表现为:r=0. 492,r=0. 501及r=0. 481,P均<0. 001。结论 PLIF手术中放置cage时,一定范围内的CPR,PGR与θ角改变呈正相关,在条件许可的情况下,适当加大CPR,PGR可使相应椎间隙角度及腰椎前凸改变最优化,进而改善病例生活质量。

轴式腰椎间融合术

轴式腰椎间融合术（axial Iumbar interbody fusion，AxiaLIF）是一种经皮、经骶骨前方入路到达L5S1椎间盘，进行腰骶椎椎间融合的手术方法。最早由Cragg等于2004年报道，他们在尾骨旁切开一个约2cm的切口，经皮放置一个套管针，套管针进入骶前直肠后间隙后，在双向透视引导下到达骶骨进针点（S1／2椎连接处）；建立好贯穿骶前直肠后间隙的工作通道后，