基于信息系统的结构化护理记录在脑卒中患者护理病历书写中的应用

目的评价结构化护理记录系统在脑卒中患者护理病历书写中的应用效果。方法采用类实验性研究的方法,将我院2019年1-3月收治的140例脑卒中患者护理病历设为对照组,采用常规模板式护理记录系统进行护理病历书写;2019年4-6月收治的140例脑卒中患者护理病历设为观察组,采用结构化护理记录单进行病历书写。比较两组护理病历书写时间、护理文件错误发生率及护士对结构化护理记录单使用满意度。结果使用结构化护理记录单明显缩短书写时间,并且错别字、书写不全面、专业内容不突出方面错误率降低,差异均有统计学意义(P<0.05),护士对结构化护理记录单接受度好,能够满足临床需求。结论基于信息系统的结构化护理记录单能够缩短书写护理病历用时,减少护理记录错误的发生率,护理病历质量及护士工作效率进一步提升,提高护士对护理记录的满意度,值得临床推广。

ICU结构化电子护理记录单的设计与应用

目的探讨结构化电子护理记录单在ICU的应用效果。方法基于SAP-ISH-med电子病历系统,设计ICU结构化电子护理记录单以实现数据实时共享,记录项目设计为文字输入、数字输入及代码输入3种类型,并使用电子签章技术。结果应用ICU结构化电子护理记录单后,护理文书书写质量显著优于手工书写,每日护理记录书写时间显著缩短(均P<0.01)。结论应用ICU结构化电子护理记录单可提高护士的工作效率和护理文书书写质量。

DoCare7.0信息系统在CCU重症患者结构化电子护理记录的应用

目的探讨DoCare7.0信息系统在冠心病监护病房重症患者结构化电子监护记录的应用效果。方法将DoCare7.0信息系统应用于200例重症患者的结构化电子监护记录,与改进前采用医院电子病历系统平台记录200例患者的结构化电子护理记录的书写与管理质量比较。结果DoCare7.0信息系统使用后,医嘱执行记录准确率、护理记录合格率以及查检表达标率显著高于应用电子病历系统平台(均P<0.01)。结论DoCare7.0信息系统的使用,提高了冠心病监护病房重症患者结构化电子护理记录的质量,提高了护士的工作效率。

奥马哈系统在肝豆状核变性患者临床护理记录中应用的可行性研究

目的:评估奥马哈系统用于肝豆状核变性患者临床护理记录书写中的可行性。方法:回顾性分析86例肝豆状核变性患者的结构化护理记录单,交叉映射法与奥马哈系统进行映射,看其吻合程度。结果:提取描述患者护理问题、症状及体征的条目216条,与奥马哈问题分类系统的吻合度为90.3%;提取护理干预344条,与奥马哈干预系统吻合度为77.3%。结论:奥马哈系统可用来描述肝豆状核变性患者的临床护理问题及干预措施,但由于此疾病无法治愈及发展延续性护理的必要性,未来护理人员可以以奥马哈系统为基础,构建肝豆状核变性患者的延续性护理方案,实现从医院到家庭的良好过渡,进而提高其生活质量。

结构化护理风险评估在神经重症监护病房护理中的应用

目的 探讨在神经重症监护室中结构化护理风险评估单的应用效果,以期通过精简护理记录起到提高护理质量的作用。方法 随机选取某三甲医院神经重症监护病房2020年1月1日-2020年6月30日收治的100例患者为对照组,2020年7月1日-2020年12月31日收治的100例患者护理文书为观察组。对照组采用常规风险评估方法,并使用半结构化重症护理记录单的书写,观察组使用结构化护理风险评估与记录方式,两组在书写时间、书写质量、护士使用满意度及质量控制等方面进行比较。结果 观察组入院评估平均用时(176.60±37.18)秒、出院评估平均用时(167.51±33.14)秒、交接班记录平均用时(122.73±40.44)秒、各类风险评估平均用时(149.15±36.31)秒少于对照组(235.40±44.95、213.80±23.09、220.55±44.89、195.24±34.44)秒,差异具有统计学意义,P<0.05;观察组体温单得分(33.44±1.51)分,各类评估单得分(24.13±1.99)分,重症护理记录单得分(38.89±1.03)分高于对照组(30.71±2.21、21.65±2.07、37.55±1.43)分,两组比较差异具有统计学意义,P<0.05;观察组护士对应用结构化护理风险评估与记录系统总体满意度为95.73%,各条目均分为(4.79±0.41)分。结论 结构化护理风险评估与记录方法在神经重症监护病房应用具有方便、快捷、高效的特点,可有效提高护士工作效率和工作质量。