医保统筹基金拒付医疗费用的账务处理研究

医疗保险经办机构拒付定点医院的不合理医疗费用，对定点医院账务处理提出了新的课题，新的《医院会计制度》对此没有详细阐述，如何科学合理地对医保相关费用进行账务处理，是一个亟待解决的问题。本文结合自己医院的工作实践，提出相应的解决办法。

基于灰色模型的上海市职工医保统筹基金结余预测

目的预测上海市2021年—2030年职工医保统筹基金收入、支出以及累计结余,进而推断基金结余发展趋势并分析存在的问题,以期最大程度发挥职工医保基金保障功能,为基金可持续发展提供参考依据。方法根据2011年—2020年上海市职工医保统筹基金收入、支出以及累计结余建立全数据GM(1,1)与等维新息GM(1,1)预测模型,对2021年—2030年上海市职工医保统筹基金收入、支出及累计结余进行预测。结果等维新息GM(1,1)统筹基金收入及支出模型平均相对误差分别为14.74%、2.72%,其均小于全数据GM(1,1),因此,等维新息GM(1,1)模型预测精度更高。结论相较于全数据GM(1,1)预测模型,等维新息GM(1,1)预测模型预测精度更高,拟合效果更好;从2025年起上海市职工医保统筹基金开始出现当期收不抵支情况,中长期内可能出现统筹基金“穿底”问题。

医保基金统筹应有统一明确的操作规定

医保基金统筹缺乏统一规范和具体的操作规定，是医保管理领域目前存在的一个突出问题。加强相关法规和规章制度建设，明确相关配套操作规定，已成当务之急。

医保统筹基金收不抵支的思考与对策

近年来,医疗费用过快增长,医保基金支付压力越来越大,部分统筹地区已出现当期基金收不抵支现象。本文以山西省临猗县职工医保为例,对这一现象进行分析,并就如何应对提出个人的思考和建议,以期能为我国医保制度的可持续发展做一些有益探讨。

医保统筹基金总量与均费双向考核方法及效果研究

伴随着基本医疗保险的全面覆盖,我国各项定点医疗机构均根据实际情况制定了健全的医保管理体系,对于医疗保险来讲,除了是医疗管理期间非常重要的一部分之外,同时还是医疗体系改革期间的关键。基于此,这就要求公立医院强化医保统筹基金管理,加快新医改的运行进程,在维护参保人员以及医疗权益的基础上减少成本输出,提升医疗服务效率,促使医疗保险统筹基金处于安全运行的状态。在本篇文章中,重点探究了医保统筹基金总量与均费双向考核方法及产生的效果,明确论述了医保基金的使用和管理情况。

分析医院面对医保资金统筹结算资金超支的解决对策

目前对于大部分医院和医保机构来说,他们所面临的一个难点和重点的问题之一就是医疗保险基金的管理,医疗保险基金是医疗保险运行的物质基础,是人们获得保障的本源,医疗保险基金的可持续性关系着每个人的切身利益。医保基金收支平衡决定了基本医保制度的建立是否成功,因此医保统筹基金要以"以收定支、收支平衡"为管理原则,并根据医保基金的运行状况适时的调整和完善政策体系,这样才能确保医保基金达到收支平衡,实现医保制度的成功建立。

医保支付改革的“淮安模式”

2000年1月1日,江苏省淮安市以＂按项目付费＂的结算办法,开始实行医保支付制度改革。然而,至2003年9月,该市参保人员次均住院医疗费用年均增幅达到了39.6%,医保基金当年赤字300多万元,收不抵支明显。与此同时,按项目付费的办法,容易出现不管患者是否需要,每个项目都要检查的情况,过度医疗的案例层出不穷,医患矛盾日益尖锐。

防城港市医保支付制度运作呈现平稳向好发展态势

医保基金是百姓的'救命钱',是群众健康保障的'基石'。医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。近年来,广西防城港市医保坚持以基金管理为核心,以年初预算为依据,以质量保障为前提,以付费方式改革为手段,着力健全医保支付机制和利益调控机制,实行精细化管理,在激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。

《关于调整广州市城乡居民社会医疗保险和城乡居民大病医疗保险有关规定的通知》政策解读

一、为什么要调整我市城乡居民医疗保险和大病保险政策?一是2019年国务院《政府工作报告》提出:"继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平,居民医保人均财政补助标准增加30元,一半用于大病保险。降低并统一大病保险起付线,报销比例由50%提高到60%,进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担";二是根据《国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发[2019]30号).

广州市医疗保障局 广州市财政局关于调整广州市城乡居民社会医疗保险和城乡居民大病医疗保险有关规定的通知

广州市医疗保障局广州市财政局文件穗医保规字[2019]13号各区人民政府,市政府各部门、各直属机构:为进一步提高我市城乡居民大病基本医疗保障水平,切实减轻大病患者的医疗费用负担,规范城乡居民社会医疗保险工作,根据《广东省医疗保障局广东省财政厅关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(粤医保发[2019]23号).

杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知

杭政[2017]64号各区、县(市)人民政府,市政府各部门、各直属单位:《杭州市基本医疗保障办法》已经市政府同意,现印发给你们,请遵照执行。2017年12月15日杭州市基本医疗保障办法第一章总则第一条为健全和完善我市基本医疗保障制度,维护参保人员的基本医疗保障权益,根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省有关医疗保障制度建设的规定,结合我市实际,制定本办法。

新生儿住院按病种分值付费医保统筹基金结余的影响因素分析

目的 分析新生儿住院医保统筹基金结余的影响因素。方法 收集2020年1月1日-11月30日出院的新生儿医保患者共232例,采用Wilcoxon、Kruskal-Wallis秩和检验和Spearman相关分析进行医保统筹基金结余影响因素的单因素分析,采用广义线性模型进行多因素分析。结果 232例患儿涵盖52个病种组,排在前5位的病种为新生儿黄疸(54例)、早产儿(41例)、新生儿肺炎(30例)、新生儿感染(27例)、早产低出生体重(13例)。单因素分析结果显示,病种、偏差病例、住院医师、性别、手术、麻醉对医保统筹基金结余的高低均有影响;相关分析发现,住院天数、医疗费用、出生体重与结余呈负相关;最终多因素分析去除因素间互相影响后显示,黄疸、呼吸疾患和感染医保统筹基金结余较低;偏差病例、男性新生儿结余较低;新生儿出生体重越大,结余越低。结论 结合广义线性模型多因素分析所得的影响因素,应重点管理黄疸、呼吸疾患和感染等数量多且结余较低病种;加强足月、非低出生体重类患儿管理;总结偏差病例临床治疗特点,寻求优化办法。合理增加医保统筹基金结余。

“救命钱”沦为“唐僧肉”:内在逻辑与治理路径——基于百余起骗保案的实证研究

“救命钱”系基本医保统筹基金,“救命钱”沦为“唐僧肉”指对业已筹集的基本医保统筹基金的违法管理与侵占。本文研究的范围为医保基金管理和支出环节,其中支出环节是研究重点。通过对近三年案发的百余起基本医保骗保案的归类与梳理,提炼出单一主体与复合主体骗保的内在逻辑。借引“破窗理论”发现骗保案频发的诱因是基本医保制度缺陷与基金管理漏洞。遏制“救命钱”沦为“唐僧肉”的路径是强化处于骗保主导地位的定点医疗机构的自我控费意识,使其不想骗,设计出修缮制度缺陷与管理漏洞的有效方案,并辅之以严厉的惩处机制,使各类主体不能骗、不敢骗。

医保统筹基金总量与均费双向考核方法及效果观察

当前,随着国家相关医疗政策的落实以及医疗体制的不断完善,基本医疗保险已全面覆盖。医保工作与医院工作密切关联,为了推进新医改进程、维护参保人员的权益、合理控制医疗费用增长是医院加强医保统筹基金管理的关键。本文对我院2017—2019年期间的职工住院医保、特种病医保情况进行分析总结,探讨医保统筹基金总量与均费双向考核的方法及效果,现报告如下。

医疗保险个人账户的公平与效率研究——基于广东省数据的分析

文章在对个人账户的功能与问题进行理论分析和文献综述的基础上,明确定位个人账户问题的实质是公平与效率问题,并利用实际数据进行分析。得出的主要结论是:从名义筹资负担比率和实际筹资负担比率来看,个人账户的筹资不公平;是否弱化个人账户功能对医疗服务利用公平性影响不大;但弱化个人账户功能有利于统筹基金的平衡运行;而在填补统筹基金缺口方面,相对于降低单位缴费划入个人账户的比例和提高个人自付比例,取消个人账户是更优的政策调整方案。因此,作者建议,应逐渐弱化并取消医保个人账户,并通过扩大个人账户使用范围、完善普通门诊统筹制度、加强社区医疗卫生服务建设等方式来实现从弱化到取消个人账户的过渡。

着力建设和完善科学、高效的管理服务体系

作为全国首批进行医疗保险制度改革的试点,镇江市的医保改革一直备受关注。九年来,该市经过艰苦探索、实践与创新,形成了较为完善的多层次社会医疗保障体系,医疗保险制度改革实现了由城镇职工向社会各类人员的跨越,改革取得新突破。改革之所以取得明显成效,镇江医保部门负责同志表示关键是该市在着力建设和完善科学、高效的管理、运行和服务体系上下功夫,形成了六项基本体系。现摘编有关做法,以飨读者。