医院病案首页数据病案编码情况及改进措施分析

目的分析在医院病案首页数据病案编码情况以及改进措施。方法对我院2018年全年出院病案进行抽查,共计4 652份,由从事病案编码工作10年以上的编码人员注意检查病案首页数据中存在的错误情况,分析错误原因并提出改进措施。结果 4 652份病案中,出现编码错误有406份,编码错误发生率为8.73%;编码错误发生情况有疾病选择错误、合并症编码错误、未按病理报告编码错误、病案首页项目不完整、死亡证明卡编码错误、未应用合并编码原则错误,其中错误率最高的是疾病选择错误,占比26.85%;406份编码错误病案原因分析,主要原因为未按照ICD-10编码原则错误、临床医师书写错误、临床医师书写不规范错误、临床医师漏填、编码摘录错误和系统问题,其中ICD-10编码原则错误发生率高35.47%,其次为临床医师书写错误16.01%。结论医院病案首页数据编码错误的原因主要是临床医师书写不规范、编码人员素质不高有关,需要临床加强对临床医师及编码人员专业内容培训,不断提高医院病案首页编码质量。