横结肠癌网膜弓淋巴结转移的预后价值

目的探讨横结肠癌网膜弓淋巴结转移的预后价值。方法采用倾向评分匹配及回顾性队列研究方法。收集2010年11月至2017年11月福建医科大学附属协和医院收治的371例横结肠癌病人的临床病理资料;男202例,女169例;中位年龄为58岁,年龄范围为21~92岁。病人均由同一组外科医师施行全结肠系膜切除+网膜弓淋巴结清扫术。371例横结肠癌病人中,15例网膜弓淋巴结转移阳性,356例网膜弓淋巴结转移阴性。观察指标:(1)倾向评分匹配情况及匹配后网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人一般资料比较。(2)网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人随访及生存情况。(3)横结肠癌病人预后影响因素分析。采用电话或门诊方式进行随访,了解病人肿瘤转移及生存情况。术后2年内每3个月随访1次,术后2~5年每6个月随访1次,术后5年每年随访1次。随访时间截至2020年1月。倾向评分匹配按1∶4最近邻匹配法匹配。偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对数表示,组间比较采用χ^(2)检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线,采用Log-rank检验进行生存分析。单因素分析和多因素分析采用COX比例风险回归模型,单因素P<0.10的变量纳入多因素分析。结果(1)倾向评分匹配情况及匹配后网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人一般资料比较:371例横结肠癌病人中,55例(网膜弓淋巴结转移阴性44例、网膜弓淋巴结转移阳性11例)配对成功。倾向评分匹配前网膜弓淋巴结转移阴性病人年龄,M分期(0期、1期),术前癌胚抗原分别为60岁(24~92岁),328例、22例,4.1μg/L(0.2~343.7μg/L),网膜弓淋巴结转移阳性病人上述指标分别为67岁(21~79岁),11例、4例,5.0μg/L(0.7~952.4μg/L),两者上述指标比较,差异均有统计学意义(Z=-1.440,χ^(2)=9.031,Z=-2.086,P<0.05)。经倾向评分匹配后网膜弓淋巴结转移阴性病人上述指标分别为58岁(45~67岁),40例、4例,4.0μg/L(2.0~10.0μg/L),网膜弓淋巴结转移阳性病人上述指标分别为67岁(59~71岁),9例、2例,5.0μg/L(8.0~19.0μg/L),两者上述指标比较,差异均无统计学意义(Z=-1.580,χ^(2)=0.105,Z=-0.821,P>0.05)。(2)网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人随访及生存情况:网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人均获得随访,随访时间分别为12~92个月和1~70个月,中位随访时间分别为53个月和30个月。网膜弓淋巴结转移阴性和阳性病人术后发生肝转移分别为3例和2例,两者比较,差异无统计学意义(χ^(2)=0.344,P>0.05);术后发生异时性肺转移分别为1例和3例,两者比较,差异有统计学意义(χ^(2)=4.870,P<0.05);5年疾病无进展生存率分别为82.3%和33.9%,两者比较,差异有统计学意义(χ^(2)=13.366,P<0.05)。(3)横结肠癌病人预后影响因素分析:单因素分析结果为pT分期、pN分期、M分期、网膜弓淋巴结转移是影响横结肠癌病人预后的相关因素(风险比=1.599,5.107,4.511,6.273,95%可信区间为0.467~5.471,1.867~13.971,1.385~14.694,2.052~19.176,P<0.05)。多因素分析结果显示:pN分期、M分期、网膜弓淋巴结转移是横结肠癌病人预后的独立影响因素(风险比=6.399,6.163,4.024,95%可信区间为2.028~20.189,1.666~22.800,1.177~13.752,P<0.05)。结论横结肠癌网膜弓淋巴结转移阳性病人术后发生异时性肺转移率高,预后较差。网膜弓淋巴结转移是横结肠癌病人预后的独立影响因素。

结肠癌手术相关韧带结构的膜解剖认识

与结肠癌手术相关的韧带主要包括胃结肠韧带、膈结肠韧带和脾结肠韧带。在传统开放手术年代,外科医师常通过大把钳夹结扎处理韧带。近年来,随着膜解剖研究的兴起与发展,结直肠外科医师在高清腹腔镜视野的协助下,逐步对各传统解剖结构逐本溯源,基于膜解剖理念的手术更趋于精细化。本文结合笔者解剖学研究观察结果,对与结肠癌手术相关韧带的膜解剖本质进行辨析,并探讨其手术学和肿瘤学意义。胃结肠韧带在网膜囊区和非网膜囊区具有不同的膜解剖结构。在网膜囊区,除结肠旁路径以外,网膜弓下路径亦是从胃结肠韧带进入网膜囊的备选方法。在非网膜囊区,切开覆盖于胃系膜横结肠系膜间隙表面的大网膜是进入该间隙的膜桥。横结肠癌和结肠肝曲癌发生网膜弓淋巴结转移的概率很低,筛选该组淋巴结转移的高危患者进行清扫,仍具有生存获益。脾结肠韧带由胃背侧系膜的脾门区结构(包含胰腺系膜)和结肠脾曲系膜互相紧靠融合形成,其间存在天然无血分离平面,在该路径内分离可避免遭遇传统分离路径中遇到的胃网膜左动脉分支。目前尚无证据支持脾曲结肠癌需行脾门区胃背侧系膜组织切除或胃网膜弓淋巴结清扫。

腹腔镜右半结肠癌D3根治术+IGLN清扫术治疗局部进展期结肠肝曲癌的临床效果研究

目的:探讨腹腔镜右半结肠癌D3根治术+幽门下和胃网膜弓淋巴结(IGLN)清扫术治疗局部进展期结肠肝曲癌的临床疗效。方法:回顾性分析2018年5月至2023年10月60例局部进展期结肠肝曲癌患者资料。根据淋巴结清扫范围不同分为观察组和对照组,每组患者各30例。对照组行腹腔镜右半结肠癌D3根治术,观察组行右半结肠癌D3根治结合IGLN清扫术。采用统计学软件SPSS 22.0分析数据。围手术期指标等计量资料用(x±s)表示,行独立样本t检验;并发症等计数资料用[例(%)]表示,采用χ^(2)检验或Fisher精确概率法;应用Kaplan-Meier法分析预后生存情况。P<0.05表示差异有统计学意义。结果:两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、首次排气时间及住院时间差异均无统计学意义(P>0.05);共获取IGLN淋巴结480个,其中IGLN阳性率为15.4%。观察组患者总并发症虽多于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05),均采取保守治疗后痊愈。Kaplan-Meier生存分析显示,观察组患者5年累积总生存率与累积无病生存率(76.7%、66.7%)明显高于对照组患者(53.3%、46.7%),差异有统计学意义(P<0.05)。结论:术中应用右半结肠癌D3根治术联合IGLN清扫术治疗局部进展期结肠肝曲癌可提高患者预后生存且安全可行,具有临床推广前景及价值。

横结肠癌根治术应用膜解剖

横结肠癌发病率低,手术难度大。该术式涉及的解剖学特征与要点包括:其一,横结肠的血管支配复杂、变异多,应沿着横结肠供血血管根部结扎,进行D3站淋巴结清扫。目前结肠中动脉(MCA)根部淋巴结(223组淋巴结)是公认的横结肠癌D3站淋巴结。此外,当右结肠动脉(RCA)存在时,仍应于RCA根部进行结扎。应熟悉横结肠的供血血管变异,特别是MCA、副结肠中动脉(aMCA)、RCA和Henle干的解剖特征,同时注意保护空肠静脉(JV)和肠系膜下静脉(IMV)。其二,横结肠位处胚胎发育时原肠旋转的中心,膜解剖原理复杂。为保证无张力吻合,常需同时游离脾曲与肝曲结肠。理解横结肠的胚胎发育过程和横结肠系膜根结构,有助于完成高效的“三路包抄”脾曲游离。其三,幽门下区结构本质上由胚胎时横结肠系膜、胃系膜和十二指肠系膜相交汇形成,拓扑结构混乱。针对T3~T4期的进展期横结肠癌,仍应行网膜弓淋巴结清扫,而T1~T2期患者可不清扫,理解幽门下区局部解剖关系和胃系膜横结肠系膜间隙等膜解剖结构有助于该区域分离。