COPD合并轻度高碳酸血症患者高流量氧疗的效果观察--一项基于MIMIC-Ⅳ数据库的回顾性队列研究

目的观察经鼻高流量氧疗(HFNC)对慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并高碳酸血症患者的临床疗效,并评估生理参数指标对COPD合并轻度高碳酸血症患者疗效的早期预测价值。方法采用回顾性队列研究方法,选择美国重症监护医学信息数据库-Ⅳ(MIMIC-Ⅳ)截至2020年9月发布的2008至2019年COPD合并轻度高碳酸血症患者的相关记录〔45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)<动脉血二氧化碳分压(PaCO_(2))≤60 mmHg〕。根据接受HFNC或无创呼吸机分为HFNC组和无创通气(NIV)组。收集入选患者的性别、年龄、体质量指数(BMI)、简化急性生理学评分Ⅱ(SAPSⅡ)、查尔森合并症指数(CCI)评分、生理参数等基线数据。根据HFNC组基线数据进行倾向评分匹配,比较两组患者治疗48 h和28 d插管率、28 d病死率、重症监护病房(ICU)住院时间、总住院时间,以及治疗48 h内各时间段的生理参数的差异。绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线),分析治疗4 h心率/脉搏血氧饱和度(HR/SpO_(2))比值及ROX指数〔SpO_(2)/(吸入氧浓度,FiO_(2)×呼吸频率,RR)〕预测24 h与48 h插管的准确性。结果共筛查524520份住院记录,纳入患者153例,其中HFNC组37例,NIV组116例。根据基线数据进行倾向性评分匹配后HFNC组患者31例,NIV组患者84例。两组患者性别、年龄、BMI、SAPSⅡ、CCI评分、生理参数等基线数据以及除ICU住院时间外的预后指标比较差异均无统计学意义。HFNC组ICU住院时间较NIV组明显延长〔d:4.6(3.1,10.0)比3.1(1.6,5.8),P<0.05〕。与0-8 h比较,治疗40-48 h HR、RR仅HFNC组明显降低〔HR(次/min):84.1±12.2比91.1±16.4,RR(次/min):19.8±4.9比21.6±4.1,均P<0.05〕;而HFNC组和NIV组pH值均明显升高(7.42±0.08比7.36±0.05,7.41±0.06比7.36±0.05,均P<0.05),PaCO_(2)均明显降低〔mmHg:46.3(39.5,51.0)比49.8(45.5,54.0),46.0(40.5,51.5)比49.5(46.5,55.3),均P<0.05〕。与HFNC组同期比较,治疗40-48 h NIV组HR、PaO_(2)均升高〔HR(次/min):91.1±15.4比84.1±12.2,PaO_(2)(mmHg):99.5(86.0,132.3)比85.8(76.5,118.0),均P<0.05〕,PaO_(2)/FiO_(2)降低〔mmHg:223.8(216.5,285.0)比278.0(212.3,306.0),P<0.05〕。HFNC组治疗4 h HR/SpO_(2)和ROX指数对24 h与48 h插管均有一定的预测价值,其中4 h HR/SpO_(2)预测24 h和48 h插管的ROC曲线下面积(AUC)均高于ROX指数(24 h为0.649比0.574,48 h为0.692比0.581,均P<0.01);4 h HR/SpO_(2)和ROX指数预测24 h与48 h插管的95%可信区间(95%CI)分别为0.497-0.780、0.567-0.799、0.450-0.694、0.454-0.716。HR/SpO_(2)和ROX指数预测24 h与48 h插管的敏感度均较高,分别为84.6%、92.9%、88.2%、94.4%,特异度均较低,分别为52.3%、23.7%、54.7%、29.6%。结论HFNC可用于COPD合并轻度高碳酸血症患者,但不能完全替代NIV。HFNC治疗4 h ROX指数预测COPD合并轻度高碳酸血症患者插管的准确性不高。

构建重症急性胰腺炎患者30d预后预测Nomogram图

目的 探讨重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)患者30 d预后危险因素并建立预后Nomogram图。方法 提取美国重症监护医学信息数据库-Ⅳ(MIMIC-Ⅳ)中符合SAP患者的数据,按7∶3比例分为建模组和验证组,对比两组基线资料差异,以30 d是否死亡为主要指标,用单因素和多因素回归分析得出独立危险因素,建立Nomogram图风险预测模型,并通过校正曲线和受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)评价Nomogram图的效果。结果 纳入713例SAP患者,建模组499例,验证组214例,两组基线数据差异无统计学意义。多因素COX回归分析显示,年龄、呼吸频率、红细胞分布宽度(red cell distribution width,RDW)、总胆红素和是否机械通气是SAP患者30 d内死亡的独立预测因子。以此建立Nomogram图,模型AUC为0.720,校正曲线C-index为0.805;验证组AUC为0.755,校正曲线C-index为0.821,提示模型有良好的预测能力。结论 以年龄、呼吸频率、RDW、总胆红素、是否机械通气建立的Nomogram图具有良好的预测价值,对相关指标进行早期干预,尤其SAP患者早期行机械通气可提高患者的临床预后。

国际标准化比值与成人脓毒症病死率的关系

目的 基于大规模真实世界临床数据库探究国际标准化比值(international normalized ratio, INR)与成人脓毒症病死率的关系。方法 从美国重症监护医学信息数据库-Ⅳ(MIMIC-Ⅳ)2.0版中提取有重症监护病房(intensive care unit, ICU)入住记录的成年脓毒症患者信息,并将其按照入ICU后24 h内最大INR值四分位数分为四组。分析四组不同INR与ICU病死率、院内病死率及28 d病死率的相关性,并进一步使用Cox比例风险模型评估INR与患者28 d病死率的关联。提取陕西省中医医院重症医学科近三年的脓毒症患者进行验证。结果 从MIMIC-Ⅳ(2.0版)数据库中得出INR四分位数与成年脓毒症患者ICU病死率、院内病死率和28 d病死率相关(P<0.001),最高INR四分位组(INR>2.0)与28 d病死率增加明显相关(HR=1.499,95%CI1.074~2.091,P=0.017)。验证部分进一步明确INR与脓毒症结局相关。结论 INR是成人脓毒症患者28 d死亡的独立危险因素,但其发生不良结局的临界值仍需大规模多中心数据验证。

脓毒症性凝血病患者预后预测模型的建立

目的 探讨重症监护病房(ICU)内影响脓毒症性凝血病(SIC)患者预后的危险因素,建立SIC预后预测模型。方法 从美国重症监护医学信息数据库-Ⅲ(MIMIC-Ⅲ)筛选年龄≥18岁、入院诊断SIC并且首次入ICU的患者。根据患者28 d预后分成存活组和死亡组,分析两组患者一般资料、合并症、入ICU首个24 h内的实验室指标、干预措施及病情严重程度等。采用多因素Logistics回归分析确定影响SIC患者28 d预后的危险因素并建立预测模型,用受试者工作特征(ROC)曲线和校准曲线评价列线图模型区分度和校准度,建立决策曲线评估模型的临床实际应用价值。结果 最终筛选出6347例SIC患者,其中存活组5396例,死亡组951例,总体病死率为14.98%。多因素Logistics回归分析结果显示,重度SIC[优势比(OR)=1.341,95%可信区间(CI)1.144~1.572,P<0.001]、年龄(OR=1.028,95%CI 1.023~1.034,P<0.001)、序贯器官衰竭评分(SOFA)(OR=1.228,95%CI 1.199~1.257,P<0.001)、血白细胞计数最大值(WBCmax)(OR=1.009,95%CI 1.002~1.016,P=0.012)是SIC患者28 d死亡的独立危险因素。预测模型方程:-5.031+0.332×重度SIC+0.025×年龄+0.204×SOFA评分+0.009×WBCmax。使用Bootstrap法内部重复抽样1000次进行验证,校正曲线和理想曲线基本拟合,预测值和实际值一致性较好。Hosmer-Lemeshow检验显示,预测模型有较好的校准能力(P=0.075>0.05)。决策曲线显示,列线图模型在高风险阈值范围(0.3~0.8)有一定临床实用性。ROC曲线分析显示,SIC患者预后预测模型的ROC曲线下面积(AUC)为0.703(95%CI 0.685~0.722,P<0.001),当模型截断值为0.170时,敏感度为55.7%,特异度为73.9%。结论 重度SIC患者、年龄、SOFA评分、WBCmax是影响SIC患者预后的独立危险因素,基于MIMIC-Ⅲ建立的预测模型有较好的临床预测价值,对患者预后风险评估和治疗有重要意义。

机械通气患者机械功率暴露强度和持续时间的可视化方法

目的利用可视化方法展现机械通气患者不同机械功率暴露强度-持续时间组合与死亡风险之间的关系。方法从美国重症监护医学信息数据库Ⅳv1.0(MIMIC-Ⅳv1.0)中筛选出接受机械通气的危重病患者,并根据氧合指数(PaO_(2)/FiO_(2))分为4个亚组,即>300 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)组、201~300 mmHg组、101~200 mmHg组、≤100 mmHg组。收集不同患者人群的基线特征、呼吸机参数及预后指标。对每位患者均使用从低到高的机械功率阈值(5~30 J/min,以1 J/min为间隔递增)评估不同机械功率的暴露情况(高于设定阈值即记录为1次暴露),并根据其对应的持续时间,统计不同暴露强度-持续时间组合的事件次数。根据患者28 d存活/死亡情况,分别计算存活者和死亡者在每种暴露强度-持续时间组合下的暴露次数,并根据暴露次数计算不同机械功率暴露强度-持续时间组合的生存优势比(OR)。以暴露持续时间为横坐标、暴露强度为纵坐标,生成二维表格,并利用热图及其相应等位线视图实现OR值的可视化,从而评估死亡风险。结果最终共纳入5378例接受机械通气的患者,PaO_(2)/FiO_(2)>300 mmHg组2069例,201~300 mmHg组813例,101~200 mmHg组1493例,≤100 mmHg组1003例。随着PaO_(2)/FiO_(2)下降,患者病情严重程度评分〔序贯器官衰竭评分(SOFA)、简化急性生理学评分Ⅱ(SAPSⅡ)〕逐渐升高,合并症比例也呈上升趋势。在呼吸机参数方面,随着PaO_(2)/FiO_(2)下降,患者机械功率逐渐增加〔分别为10.4(7.8,13.9)、11.3(8.5,14.7)、13.6(10.0,18.2)、16.7(12.5,22.0)J/min,P<0.01〕;在预后方面,随着PaO_(2)/FiO_(2)下降,患者28 d病死率逐渐升高〔分别为29.1%(601/2069)、26.9%(219/813)、28.1%(420/1493)、33.3%(334/1003),P<0.05〕。在可视化热图中观察到,机械通气患者28 d死亡风险随着机械功率暴露强度增大和持续时间延长而逐渐增加,表现为两个差异明显的区域:靠近左下角的区域(机械功率暴露强度低、持续时间短)呈蓝色,代表生存优势大;靠近右上角的区域(机械功率暴露强度高、持续时间长)呈红色,代表死亡风险大。根据OR值拟合得到的等位线可见,在死亡风险相同的情况下,机械功率暴露强度较高时所需持续时间较短,而较低的机械功率暴露强度则需要较长的持续时间。上述变化趋势在整体人群及不同氧合人群中均有类似体现。结论更高暴露强度和(或)更长持续时间的机械功率与机械通气患者不良临床结局相关。同时考虑机械功率的暴露强度和持续时间,有助于评估机械通气患者肺保护的实施效果,并指导机械通气策略的调整,以达到减少呼吸机相关性肺损伤发生的目的。