肝动脉戴戒限流术联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术治疗巨块型肝癌的临床疗效

目的探讨肝动脉戴戒限流术联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(HARO-ALPPS)治疗巨块型肝癌的临床疗效.方法采用回顾性描述性研究方法.收集2018年7月广西医科大学第一附属医院收治的1例45岁右肝巨块型肝癌男性患者的临床资料.患者一期行门静脉右支结扎+原位左右半肝隔离+肝右动脉戴戒限流术,二期行右半肝切除术.观察指标:(1)一期手术及术后恢复情况.(2)二期手术及术后恢复情况.(3)术后病理学检查情况.(4)剩余肝脏体积(FLR)和肿瘤体积变化情况.(5)肝右动脉、肝固有动脉和肝左动脉围术期血流量变化情况.(6)门静脉左支、门静脉主干围术期血流量变化情况.(7)随访情况.采用门诊方式随访,了解患者预后情况.随访时间截至2019年2月.计数资料以绝对数表示.结果(1)一期手术及术后恢复情况:患者顺利完成门静脉右支结扎+原位左、右半肝隔离术+肝右动脉戴戒限流术.患者手术时间为376min,术中出血量为400mL.患者一期手术后炎症指标(体温、白细胞、C反应蛋白、降钙素原),肝功能指标[总胆红素(TBil)、白蛋白(Alb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、腹腔积液量、吲哚菁绿15min滞留率、二期手术前终末期肝病模型(MELD)评分]经对症支持治疗后逐步好转,部分凝血酶原时间(PT)术后均在正常范围.患者术后无Clavien-DindoⅡ级及以上并发症.(2)二期手术及术后恢复情况:患者顺利完成右半肝切除术.患者手术时间为322min,术中出血量约为900mL;术中输注新鲜冰冻血浆约300mL.患者二期手术后炎症指标(体温、C反应蛋白)、肝功能指标(Alb、ALT、AST)、腹腔积液量经对症支持治疗后逐步恢复至正常,WBC、降钙素原、TBil、PT均在正常范围.患者术后无Clavien-DindoⅡ级及以上并发症.(3)术后病理学检查情况:病理学检查为①肝细胞癌Ⅱ级,团片型,伴有肿瘤组织大片坏死,微脉管侵犯,M0期,肿瘤未累及肝包膜及外科切缘.周围肝组织Ishak评分:炎症3分,纤维化2分.②胆囊黏膜慢性炎症.③第8组淋巴结2枚,均为反应性增生.④第12组淋巴结1枚,反应性增生.免疫组织化学染色检测为磷脂酰肌醇蛋白聚糖3、肝细胞标记、精氨酸酶1、转移抑制因子阳性,血管内皮生长因子弱阳性,细胞增殖指数(Ki-67)阳性细胞约为10%,血管内皮细胞标记物CD34[<50条/高倍镜下(200倍放大)],胆管上皮标记物CK19和CK7、抑癌基因P21和P53阴性.(4)FLR和肿瘤体积变化情况:患者一期手术后第5、14天,FLR分别为565、580mL;占标准肝体积比例分别为54%、57%;FLR与体质量比分别为0.96、0.98;FLR增长率分别为194%、202%;肿瘤体积一期手术后第5、14天分别为1210、1297mL;肿瘤坏死区域体积一期手术后第5、14天分别为635、500mL.患者一期手术后第5、14天行肝脏CT检查示肝动脉戴戒限流术成功,剩余肝脏增生明显血供良好.患者术前CT血管造影检查示右半肝肿瘤术前动脉血供丰富;一期手术后第5天CT血管造影检查确认肝右动脉戴戒部位,肿瘤血供逐渐减少;一期手术后第14天CT血管造影检查示肝肿瘤血供明显减少.患者二期手术后第7天肝脏CT检查示剩余肝脏血供良好,肝脏体积增长至829mL.(5)肝右动脉、肝固有动脉和肝左动脉围术期血流量变化情况:①患者一期手术前,门静脉右支结扎前,门静脉右支结扎后并肝右动脉戴戒前,门静脉右支结扎后并肝右动脉戴戒后,一期手术后第1、3、5、7、10天的肝右动脉血流量分别为224.3,574.7,827.5,222.7,153.0、282.5、279.1、247.9、150.2mL/min.患者二期手术中肝右动脉血流量为505.0mL/min.②患者一期手术前,门静脉右支结扎前,门静脉右支结扎后并肝右动脉戴戒前,门静脉右支结扎后并肝右动脉戴戒后,一期手术后第1、3、5、7、10天的肝固有动脉血流量分别为399.7,793.5,830.5,1075.4,784.7、821.2、722.8、467.4、555.4mL/min.患者二期手术右半肝切除前,右半肝切除后,二期手术后第1、3、5、7天的肝固有动脉血流量分别为505.0、473.3、158.5、627.0、103.8、139.8mL/min.③患者一期手术前,门静脉右支结扎前,门静脉右支结扎后并肝右动脉戴戒前,门静脉右支结扎后并肝右动脉戴戒后,一期手术后第1、3、5、7、10天的肝左动脉血流量分别为147.5,13.8,19.4,16.2,62.1、93.9、67.1、30.8、106.1mL/min.患者二期手术右半肝切除前,右半肝切除后,二期术后第1、3、5、7天的肝左动脉血流量分别52.0、43.2、112.4、103.6、80.7、56.1mL/min.(6)门静脉左支、门静脉主干围术期血流量变化情况:①患者一期手术前,门静脉右支结扎前,门静脉右支结扎后并肝右动脉戴戒后,一期手术后第1、3、5、7、10天门静脉左支血流量分别为552.6,181.2,412.2,320.0,1777.7、1284.7、749.5、484.2mL/min.患者二期手术右半肝切除前,右半肝切除后,二期手术后第1、3、5、7天门静脉左支血流量分别为793.3,979.0,485.2、1042.5、803.5、548.3mL/min.②患者一期手术前,门静脉右支结扎前,门静脉右支结扎后并肝右动脉戴戒后,一期手术后第1、3、5、7、10天门静脉主干血流量分别为1186.0,696.7,833.7,431.7、1319.1、668.4、890.7、550.8mL/min.二期手术右半肝切除前,右半肝切除后,二期手术后第1、3、5、7天门静脉主干血流量分别为846.4,937.4,891.2、1671.0、2697.8、1230.0mL/min.(7)随访情况:患者二期手术后随访6个月,患者一般情况好,肝功能ChildA级,甲胎蛋白属于正常范围,肝脏增强CT检查示剩余肝脏增生,血供良好,无肿瘤复发.术后2个月剩余肝脏体积为727mL.结论HARO-ALPPS可安全、有效减少肝肿瘤的血供,增加肿瘤坏死,减少一期手术后肝动脉-门静脉瘘的发生,保证剩余肝脏增生所需的血流供应.