联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术治疗儿童巨大肝母细胞瘤

目的探讨联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(application of associating liver partition and portal vein ligation,ALPPS)治疗儿童巨大肝母细胞瘤(hepatoblastoma,HB)的可行性及有效性。方法回顾性收集2016年7月至2020年2月在复旦大学附属儿科医院肿瘤外科行ALPPS手术治疗的4例HB患儿临床资料,总结分析患儿临床特征、手术方式、治疗结果以及术后随访结果。结果4例均成功实施ALPPS手术。其中男1例,行肝左叶及Ⅶ、Ⅷ肝段切除术;女3例,行右半肝扩大切除术。术前肿瘤分期:1例为PRETEXTⅣ期,3例为PRETEXTⅢ期,均经肿瘤活检确诊为HB。1例术前未行化疗,3例术前予4~7次新辅助化疗。术前肝功能均无异常,CT及三维重建技术评估肿瘤最大直径8~15.7 cm,剩余正常肝脏体积(future liver remnant,FLR)占全肝体积(total liver volume,TLV)比在一期手术前为12%~35.1%,二期手术前为16.3%~85.2%。两次手术间隔时间为6~9 d(平均7 d)。一期手术时间平均286 min,平均出血量150 mL,无一例严重围手术期并发症。二期手术平均时间127 min,平均出血量112 mL,围手术期出现胆道梗阻1例。术后随访26个月,2例无瘤生存;1例术后辅助化疗期间出现双肺转移瘤,1例出现右下肢肿瘤,活检提示为尤文氏肉瘤,现2例均带瘤生存。结论ALPPS手术用于治疗FLR不足的儿童巨大HB是可行且有效的。术前需严格把握手术适应证。然而手术对于FLR的要求以及儿童肝切除后肝衰竭的定义尚需扩大样本量进一步研究和评估。

巨大肝血管瘤切除术中两种入肝血流阻断方法对患者血流动力学及肝功能的影响比较

目的比较巨大肝血管瘤切除术中Pringle阻断法与Glisson鞘外阻断法对患者血流动力学及肝功能的影响,为优化巨大肝血管瘤切除术中入肝血流阻断方法提供参考。方法本研究为回顾性研究,收集2019年1月至2022年12月医院收治的108例行腹腔镜巨大肝血管瘤切除术患者的临床资料。依据术中入肝血流阻断方法的不同,将其中50例行Pringle阻断法患者的临床资料纳入A组,将其余58例行Glisson鞘外阻断法患者的临床资料纳入B组。统计2组患者围手术期指标(手术时间、血流阻断时间、术中出血量、住院时间),比较2组患者入肝血流阻断前(T_(0))、血流阻断后15 min(T_(1))、术毕时(T_(2))的血流动力学指标[心率(HR)、平均动脉压(MAP)];术前及术后d3、d7时肝功能指标[谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)]。分析2组患者术后并发症发生情况。结果2组手术时间、血流阻断时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);B组术中出血量少于A组,住院时间短于A组,差异均有统计学意义(P<0.05)。2组T_(1)、T_(2)时HR、MAP均较T_(0)时提高,但B组T_(1)、T_(2)时HR、MAP均低于A组,差异均有统计学意义(P<0.05)。术前及术后d3、d7,2组血清ALT、AST、TBIL水平呈先升高后降低趋势,且B组上述指标水平均低于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后并发症总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论与Pringle阻断法比较,巨大肝血管瘤切除术中行Glisson鞘外阻断可有效减少患者术中出血量,缩短住院时间,对患者血流动力学及肝功能的影响较小。

联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术在儿童肝肿瘤治疗中的应用

联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除(associated liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)手术方案具有短期内残肝体积迅速增大的特点,在预估残肝体积(future liver remnant,FLR)不足的成人肝肿瘤手术中已获得推广。儿童肝脏肿瘤往往体积相对较大,尤其是肝母细胞瘤常侵犯多个肝段,或占据肝脏中央解剖部位,存在根治性肝切除术导致FLR不足的情况,有实施这一术式的价值。目前ALPPS在儿童肝脏肿瘤中的应用尚处于起步阶段。一般认为,术前评估FLR30%的病例可考虑实施本术式;术前应对患儿肝体积、肝功能以及肿瘤的可切除性进行精准评估;两次手术间隔时间以7~14 d为宜。手术并发症主要包括肝功能不足、出血和胆漏。关于儿童肝肿瘤中该术式的临床疗效评估尚待进一步总结。

1例肾巨大肿瘤切除合并肝门静脉取栓术的护理

肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌,是成人常见的肿瘤,可发生在肾实质的任何部位,以上下极最为常见。肿瘤大于3 cm时,易发生转移,肾癌伴肾静脉及下腔静脉癌栓的发生率为4%-10%。2010年4月20日,我院收治1例肾癌合并下腔静脉瘤栓的病人,经过精心准备、积极治疗和护理,病人顺利出院。现报告如下。

改良Rex分流术治疗儿童肝外型门静脉梗阻(附6例报告)

目的：观察改良 Rex 手术治疗儿童肝外型门静脉梗阻的临床效果。方法肝外型门静脉梗阻并门脉高压患儿6例，均采用改良 Rex 手术治疗，术中利用肝静脉属支为肝内门静脉矢状部搭桥。结果6例均成功实施手术，分流术前测肠系膜下静脉压力为27．5～46．0 cm H2 O，分流术后降为16．0～28．0 cm H2 O，分流前后相比，P ＜0．01。术后血管造影检查显示分流血管通畅无狭窄，患儿各项肝功能指标正常。结论改良 Rex 分流术治疗儿童肝外型门静脉梗阻效果良好。

混合现实技术导航个体化治疗复杂囊型肝包虫病一例

复杂囊型肝包虫病的外科治疗具有挑战性,对于压迫重要脉管主干的病灶进行强行剥除可能引起术中难以控制的出血。本文报道西藏自治区个体化治疗多发病灶复杂囊型肝包虫病一例,并首次采取术中混合现实(mixed reality,MR)导航技术辅助手术操作。

模式化腹腔镜肝左外叶切除术治疗肝血管瘤的临床应用(附44例报告)

目的:总结与介绍采用模式化腹腔镜肝左外叶切除术治疗肝血管瘤的临床经验。方法:分析2012年1月至2018年1月为44例肝血管瘤患者行模式化腹腔镜肝左外叶切除术的临床资料。手术分7步完成:(1)患者取分腿平卧位,三孔法操作;(2)悬吊肝圆韧带提拉肝左外叶;(3)沿镰状韧带左侧粗分出肝左外叶Glisson鞘;(4)腔镜直线切割闭合器离断肝左外叶Glisson鞘;(5)于肝脏膈面切开肝实质,粗分出肝左静脉;(6)腔镜直线切割闭合器离断肝左静脉,切除肝左外叶;(7)处理创面、放置引流、取出标本。结果:44例均完成模式化腹腔镜肝左外叶切除术,3例同时行胆囊切除术。肝血管瘤直径平均(8.9±2.1)cm;手术时间平均(119.2±45.6)min,术中出血量100(50,200)ml;术后平均住院(6.3±2.0)d;术后发生并发症2例,其中胸腔积液1例,保守治疗痊愈;盆腔积液1例,经穿刺引流后痊愈。结论:模式化腹腔镜肝左外叶切除术治疗肝血管瘤安全、有效,操作简便、易于推广,适于更多肝左外叶病变的治疗。

肝切除术后早期运用吴茱萸热熨腹部对门静脉血流动力学的影响

【目的】探讨肝切除术后患者早期运用吴茱萸热熨腹部对门静脉血流动力学的影响。【方法】将90例行肝切除术患者随机分为治疗组、阳性对照组和基础治疗组,每组各30例。基础治疗组术后仅给予西医常规基础治疗,治疗组术后在基础治疗的同时给予吴茱萸+粗盐热熨腹部治疗,阳性对照组术后在基础治疗的同时给予粗盐热熨腹部治疗,疗程为7 d。观察3组患者在肝切除术前及术后1、3、5、7 d的门静脉内径、血流速度、血流量及血清谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)水平的变化情况。【结果】与术前比较,术后1 d,3组患者的门静脉内径均明显缩小,血流速度均明显下降,血流量均明显减少,血清ALT和AST水平均明显升高,差异均有统计学意义(P<0.01),但组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后3、5、7 d,3组患者的门静脉内径、血流速度和血流量均较术后1 d增加(P<0.01),血清ALT和AST水平均较术后1 d降低(P<0.01),且随着治疗天数的增加,门静脉内径、血流速度和血流量呈增大趋势,血清ALT和AST水平呈下降趋势,至术后7 d,3组患者的门静脉内径、血流速度、血流量及血清ALT和AST水平均已恢复至术前水平,差异均无统计学意义(P>0.05)。组间比较,术后3 d,治疗组的门静脉内径、血流速度和血流量均大于阳性对照组和基础治疗组(P<0.01);术后5 d,治疗组和阳性对照组的门静脉血流速度和血流量均大于基础治疗组(P<0.01);术后7 d,3组患者的门静脉内径、血流速度和血流量比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。而3组间各观察时点的血清ALT和AST水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。【结论】肝切除术后早期运用吴茱萸热熨腹部的中医外治法治疗,可增加门静脉的血流量,加快门静脉的血流速度,从而促进肝脏功能恢复,对肝切除术后患者的快速康复具有积极的作用。

联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术治疗巨块型肝脏肿瘤体会

目的探讨联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)治疗巨块型肝脏肿瘤的可行性,并总结治疗经验。方法回顾性分析临沧市人民医院2019年1月至2024年3月收治的3例巨块型肝脏肿瘤病人施行ALPPS的临床资料,分析围手术期资料和手术情况,评价其临床应用价值。结果3例病人肿瘤长径分别为11.0 cm×14.0 cm、13.0 cm×15.5 cm、16.5 cm×19.0 cm。3例均顺利施行ALPPS,无手术死亡。ALPPSⅠ阶段手术后7 d增强CT复查,2例荷瘤侧肝叶发生萎缩,保留侧肝叶增生明显,分别为64.41%、72.38%。1例保留侧肝叶未见明显增大,遂行补救性经肝动脉栓塞术治疗。术后14 d增强CT测量剩余肝脏体积(future liver remnant,FLR),3例病人模拟右半肝/右三叶切除后三维重建报告示FLR分别为51.27%、62.33%、46.48%,3例均完成ALPPSⅡ阶段手术。ALPPSⅠ阶段手术后发生胆漏1例,ALPPSⅡ阶段手术后发生胸腹水2例,谷丙转氨酶、总胆红素等指标一过性升高,在术后第6天均恢复正常,复查甲胎蛋白均<20.0μg/L。痊愈出院。结论ALPPS能够诱导预留肝叶短期内快速增生,降低了巨块型肝脏肿瘤术后肝衰竭的风险,拓展了肝脏肿瘤根治性切除的极限,是巨块型肝脏肿瘤可选择的一种治疗方案。

门静脉阻断结合水刀剥离技术在巨大肝血管瘤手术中的应用

目的探讨门静脉阻断结合水刀在肝巨大血管瘤剥离中的可行性和安全性。方法回顾性分析我院2009年1月至2013年12月15例肝巨大血管瘤术中使用门静脉阻断结合水刀行瘤体剥除术,术后观察相关指标的临床资料。结果 15例患者均成功完成手术,未出现死亡等并发症,均治愈出院。结论门静脉阻断结合水刀在肝巨大血管瘤切除术中是安全可靠的,降低术中出血的危险。

改良式全肝血流阻断包膜外切除肝巨大血管瘤

目的评估自体回输血配合常温下全肝血流阻断治疗紧贴重要血管的肝巨大血管瘤包膜外切除的可行性。方法从2001年2月至2006年12月采用全自动自体血液回输机,32例紧贴重要血管的肝巨大血管瘤,瘤体大小12cm×15cm～18cm×40cm。常规在肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、第一肝门放置阻断带,根据术中需要行不同时间的全肝血流阻断使手术顺利完成。结果全组32例均完整切除瘤体并痊愈出院,其中1例游离肝脏时瘤体破裂未能及时行全肝血流阻断致大出血,术中输血6000ml;4例术中输外源性同型血400～800ml;其余27例术中未输外源性同型血。术中有8例仅采用Pringle法切肝,其余24例用全肝血流阻断法,阻断时间5～30min,平均16min。结论采用自体回输血常温下全肝血流阻断技术对紧贴重要血管的肝巨大血管瘤包膜外切除是安全可行的。

肝硬化大鼠门静脉分支结扎加Ⅱ期肝叶切除

的：观察肝硬变大鼠在门静脉分支结扎后肝脏的改变及术前进行门静脉分支结扎能否提高硬化肝脏对肝大部分切除术的耐受力。方法：用四氯化碳（ＣＣｌ４）诱发大鼠肝硬变模型，进行选择性门静脉分支结扎加Ⅱ期相应肝叶切除，观察硬变的肝脏在门静脉分支结扎后的改变以及Ⅱ期肝叶切除后残肝的再生动态变化。结果：大多数四氯化碳诱发的中轻度肝硬变大鼠可以耐受７０％的门静脉分支结扎，结扎后２周，结扎侧的肝叶出现萎缩，而非结扎侧的肝叶出现代偿性增生肥大；肝大部分切除术前进行门静脉分支结扎可以避免术后残肝门静脉压力的突然升高。

2例门静脉低温灌注联合血管重建法行胰十二指肠切除的手术配合

总结2例门静脉低温灌注联合血管重建法行胰十二指肠切除的手术配合经验,包括:术前访视患者,检查备齐特殊用物;术中严格控制液体输入的速度和量,加强全身保温措施,防止术中大出血,严格无菌操作、预防感染等。结果患者手术顺利完成,术后恢复好。

门静脉高压症对肝硬化HBV相关肝细胞癌病人根治术后长期生存的影响

目的 通过回顾性分析一组连续的具有肝硬化背景乙型肝炎病毒（HBV）相关的孤立性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）获根治性肝切除术病人的临床和随访资料,旨在探讨门静脉高压症（portal hypertension,PH）对此类病人长期生存的影响.方法 2000年1月至2013年12月共有509例伴有肝硬化、HBV相关的孤立性原发性HCC行R0切除病人获完整随访,均为单发肿瘤、无破溃、无肉眼血管癌栓.生存分析采用Kaplan-Meier分析（log rank检验）,将P＜0.05的单因素进入Logistic回归或Cox回归风险模型.结果 ①509例中伴有PH者101例（19.8％,PH组）与无PH的病人（408例）比较,PH组中术前经动脉化疗栓塞（TACE）、丙氨酸转氨酶（ALT） ＞40 U/L、血总胆红素＞20 μmol/L、白蛋白＜35 g/L、Child-Pugh A级、解剖性切除、肝切除范围≤1段、术中出血量≥1 000 ml、输血、未实施入肝血流阻断、肿瘤最大径≤5.0c、组织学呈坏死、未服用核苷类药物等病人显著增多（P＜0.05）;Logistic回归分析结果表明Child-Pugh分级、术前血清总胆红素和未服用核苷类药物是二组间差异的独立因素.②随访截止时间为2016年3月31日或死亡,中位随访时间为50.9个月（3.0～177.8个月）.生存分析结果显示,PH组病人1、2、5、10年生存率分别为92.1％、78.1％、46.0％、13.3％,而无PH组的病人为97.1％、89.5％、68.1％、45.6％ （P＜0.01）;PH组和无PH组病人的1、2、5、10年无瘤生存率分别为85.5％、67.0％、37.7％、20.0％和82.8％、65.4％、44.5％、33.9％,P=0.137.至随访截止时共死亡220例,HCC相关死亡175例（PH组41例、占PH组的65.1％,无PH组134例、占无PH者的85.4％）,肝病相关死亡者24例（PH组18例、占PH组的28.6％,无PH组6例、占无PH者的3.8％）,其他原因21例（PH组4例,无PH组17例）,PH组肝病相关死亡的比例显著高于无PH组（X2=28.512,P＜0.01）.③在PH组病人中有术前ALT＞40 U/L、白蛋白＜35 g/L、ChildPugh B级、甲胎蛋白（AFP）＞20.0μg/L和未服用核苷类药物者的生存率显著降低;多因素分析结果显示血清AFP＞20.0 μg/L、未服用核苷类药物和ALT＞40 U/L是影响PH组病人生存的独立危险因素.结论 ①PH不影响有肝硬化背景的孤立性HBV相关HCC病人根治性切除术后的复发率,但伴有PH的病人生存率显著低于无PH者,术后肝病相关死亡是影响预后的重要因素;术前血清ALT增高、术时Child-Pugh B级和未服用核苷类药物是影响伴有PH的HCC病人根治术后长期生存的独立危险因素.②就肝硬化HBV相关的HCC获根治性切除的病人而言,存在PH时术后管理中的重点之一是保护肝功能、预防肝病相关并发症的发生.核苷类药物能有效抑制HBV的复制,减轻炎症反应.

腹腔镜下行肝左外叶钙化型包虫囊肿切除术1例报告

1病历摘要患者男,38岁。因＂B超发现肝包囊虫囊肿1年余＂于2009年1月29日收住院。查体：生命体征正常,心肺未见明显异常,腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾未扪及,肝区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。B超提示肝左外叶可见3.5×3.4cm杂乱回声团块,边界清楚。腹部CT示肝脏形态正常,肝左外叶见圆形的囊性低密度影,壁钙化;

儿童门静脉高压Rex手术后发生血管并发症的相关因素研究

目的探讨儿童门静脉高压Rex手术(Meso-rex bypass)后发生血管并发症的相关因素及其临床启示。方法回顾性分析2014年10月至2021年4月在广州市妇女儿童医疗中心完成首次Rex手术的95例肝外型门静脉高压患儿临床资料。术后血管并发症定义为:搭桥血管栓塞或吻合口狭窄。Rex手术后发生搭桥血管栓塞或吻合口狭窄者归入血管并发症组,未发生搭桥血管栓塞或吻合口狭窄者归入无血管并发症组。采用单因素分析及Cox多因素回归模型分析Rex手术后发生血管并发症的相关因素。结果95例患儿中,无血管并发症组81例;血管并发症组14例,包括吻合口狭窄10例、血管栓塞4例。两组手术前后血小板计数差值比较:血管并发症组[(2.47±12.61)×10^(9)/L]低于无血管并发症组[(63.35±54.54)×10^(9)/L],差异有统计学意义(t=8.677,P<0.001);脾长径手术前后差值比较:血管并发症组[(9.38±24.16)mm]短于无血管并发症组[(23.20±20.65)mm],差异有统计学意义(t=2.299,P=0.024);脾厚度手术前后差值比较:血管并发症组[(1.95±7.11)mm]小于无血管并发症组[(8.95±9.13)mm],差异有统计学意义(t=2.782,P=0.007)。95例患儿按患病时间长短分为患病时间≤16个月组(60例)、患病时间>16个月组(35例),两组术后2年血管通畅率分别为93.3%(56/60)和71.4%(25/35),差异有统计学意义(P=0.010);按移植血管为腹腔内血管或颈内静脉分为腹腔内血管组(13例)和颈内静脉组(82例),两组术后2年血管通畅率分别为30.8%(4/13)、93.9%(77/82),差异有统计学意义(P<0.001);按手术前后门静脉压力差的大小分为≤2 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)组(9例)和>2 mmHg组(86例),两组术后2年血管通畅率分别为44.4%(4/9)和89.5%(77/86),差异有统计学意义(P<0.001);将单因素中有统计学意义的因素进行多因素分析发现,患病时间(P=0.036)、手术前后门静脉压力差(P=0.048)以及移植血管种类(P<0.001)是Rex手术后发生血管并发症的独立相关因素。结论Rex手术是治疗儿童肝外型门静脉高压的理想术式,可重建入肝血流,并有效改善门静脉高压相关症状;患儿患病时间、手术前后门静脉压力差、移植血管种类是Rex手术后发生血管并发症的独立相关因素。

选择性门静脉栓塞后肝癌二期切除

目的探讨 B 超引导下经皮经肝细针穿刺术前选择性门静脉栓塞(POSPVE)后不能手术切除的原发性肝癌(HCC)二期切除的可能性.方法 26例不能手术切除的 HCC 患者行 POSPVE,观察手术成功率及术后不良反应、肝功能改变、各肝叶体积及肝切除率的动态变化、二期手术切除率等指标.结果 POSPVE 成功24例(92.3%),右侧门静脉支栓塞的21例栓塞后1wk、2wk、3wk,右肝体积逐步减少,左肝体积逐步增大,肝切除体积分数由术前的66%减至术后1w 时的65%、2w时的63%、3w 时的61%.POSPVE 后出现不同程度的肝区隐痛、恶心呕吐、低热和以肝酶、胆红素升高为主的肝功能减退.POSPVE 后2wk-3wk,12例(46.2%)完成了肝切除术.结论 POSPVE 扩大肝癌肝切除手术的适应症,提高手术的安全性,具有临床实用价值.

预防性切除术治疗肝外型门静脉瘤的临床价值

目的探讨预防性切除术治疗肝外型门静脉瘤的临床价值。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2014年5月广州军区广州总医院收治的1例肝外型门静脉瘤患者的临床资料。患者2013年底无明显诱因出现腹上区隐痛。2014年5月收治入院后行腹部B超、腹部CT、腹腔血管造影、肠系膜上动脉造影检查后诊断为肝外型门静脉瘤，结合患者个体情况，选择行预防性切除术治疗。手术方式选择肝外型门静脉瘤切除术，探查腹腔后，在术中超声检查的引导下，解剖并切除门静脉瘤，于文氏孔处放置双腔引流管1根，关腹。术后进行常规围术期管理。观察患者手术时间、术中出血量、术后饮食恢复时间、术后腹腔引流管拔除时间、术后并发症情况、实验室检查结果、影像学检查结果、切口愈合情况、术后出院时间、术后病理学检查结果、随访情况。患者术后通过门诊及电话方式进行随访．行腹部B超及CT检查了解门静脉情况及有无门静脉瘤复发。随访时间截至2014年12月。结果患者成功行完整肝外型门静脉瘤切除术，手术时间为85min，术中出血量约为150mL，术后3d逐步恢复正常饮食，生活完全自理，术后3d拔除腹腔引流管，未发生出血、门静脉血栓、肝功能异常等并发症，复查血常规、血生化等结果未见异常。术后复查B超见门静脉血流良好，腹腔cT血管造影检查示门静脉显影清楚，管腔无狭窄，血流通畅。手术切口愈合良好。患者术后9d出院。术后病理学检查结果为囊壁样组织，内衬单层扁平上皮细胞。壁由平滑肌构成，符合静脉结构。随访6个月，患者体质良好，无不适主诉，生活自理。随访期间未发现门静脉狭窄及血管瘤复发，未见其他并发症。患者术后无用药及其他特殊治疗。结论预防性切除术治疗肝外型门静脉瘤安全可行，疗效较好。

中央型肝癌行肝中叶切除+肝门淋巴结清扫术1例

病史:患者潘某某,女性,71岁,主因“查体发现肝占位4月”来诊。患者2019-01因高热就诊于当地医院,行腹部检查时发现右肝占位,结合患者既往乳腺癌病史,考虑肝转移瘤可能。患者及家属为求系统诊治就诊我院,门诊复查腹部增强CT提示:肝右叶不规则肿物,大小约6.3cmx5.2cm,考虑恶性,转移瘤较原发肝癌可能性大,结合MR追随。