基于Hisense CAS的肝左静脉分型及其对儿童左外叶肝移植流出道重建的临床意义

目的:利用海信计算机辅助手术系统(Hisense CAS)重建并分析肝左静脉分支的走行及变异等,并测定其相应的回流体积,提出新的肝左静脉分型方式,并探究其在人群中的分布情况、探讨其分型在儿童左外叶肝移植手术的流出道重建中的价值。方法:收集2021年1月1日至2021年12月31日于青岛大学附属医院行上腹部增强CT检查的患者的原始影像数据,纳入患者162例(研究对象1),以及2019年1月1日至 2022年12月31日于青岛大学附属医院器官移植中心行左外叶肝移植手术的患儿及其供肝者的临床资料,纳入患者17对(研究对象2)。运用Hisens CAS技术对肝脏及其内部血管进行三维重建。结合本中心肝移植手术经验,提出新的肝左静脉分型,模拟切取肝脏,统计肝左静脉分型在人群中的分布情况;规划17例供肝者供肝切取及其左外叶肝移植流出道重建方案,同患儿实际流出道重建方案对比,并随访患儿手术预后情况。结果:研究对象1:纳入162例患者,根据本研究提出的标准进行肝左静脉分型,将其分为5型。其中:I型97例(59.88%),II型6例(3.70%),III型36例(22.22%),IV型14例(8.64%),V型9例(5.56%)。研究对象2:纳入于本中心行肝移植供–受者17对。分析后供者分型为:I型11例(64.7%),III型4例(23.5%),IV型1例(5.9%),V型1例(5.9%)。同患儿实际手术方案进行对比,17例方案中,有11例(64.7%)同实际手术流出道重建方案基本吻合;17例患儿中,1例患儿术后3月出现流出道血流异常,予以行介入球囊扩张后肝静脉血流恢复正常,规律复查肝脏超声未再次出现血流异常。3例患儿肝移植术后1周内出现肝动脉血管并发症,予以二次肝移植术。结论:Hisense CAS基于增强CT的三维重建技术可于手术前可视化重建患者肝脏及其肝内血管分支系统,为肝左静脉分型的制定及手术方案的规划提供指导与依据。术前根据肝左静脉血管分型合理规划肝静脉流出道的重建方式,有望指导儿童左外叶肝移植手术肝静脉流出道重建的术前规划及实施及预防肝移植术后并发症,但仍需注意根据患者实际情况,个体化制定手术方案。

肝左静脉的解剖学类型及其临床意义

目的 :为肝移植和肝部分切除术提供解剖学资料。方法 :在 40例成人尸体肝膈面沿肝左肝静脉切除肝实质 ,显露肝左静脉 ;对肝左静脉及其属支进行了观测。结果 :肝左静脉长度 ( 3 0 .3± 1 .1 )mm ;主干直径 ( 1 1 .3±0 .2 6)mm ;主要属支直径为 ( 6.0± 0 .5 2 )mm ;肝左静脉主干在膈面距离下腔静脉汇入口 1 0、2 0、3 0mm处的深度分别是 ( 1 1 .5± 0 .49)、( 1 6± 0 .5 9)和 ( 1 9.1± 0 .64)mm ;肝左静脉在膈面与肝镰状韧带呈 ( 3 0 .2 9± 1 2 .3 3 )°角 ;肝左、中静脉共干的出现率仅为 3 0 % ;肝左静脉按其属支多少分为 6型。结论 :肝左静脉在肝实质内的位置和属支数目不恒定 ,以 3～ 4支最多。所观测的资料 ,对肝外科手术具有重要意义。

活体肝移植肝左静脉的应用解剖

目的:观测肝左静脉的解剖结构,为活体肝移植供肝切取和供肝肝左静脉与受体静脉吻合提供解剖学基础。方法:通过50例成人无病变肝脏剥离解剖,对肝左静脉进行形态学观测,采集相关数据并进行统计分析。结果:肝左静脉(LHV)与肝中静脉(MHV)共干和非共干者分别为80.00%(40/50)和20.00%(10/50);共干血管长度及其近端直径是(5.09±2.78)mm和(12.02±1.91)mm,非共干LHV与MHV开口间距离为(2.00±1.15)mm;LHV肝外段长度为(9.89±4.86)mm;LHV主干(96.00%,48/50)居镰状韧带左侧,成(35.31±16.79)°角;LHV主干长度及其近端直径为(39.1±15.16)mm、(8.44±1.28)mm;LHV的引流段变化较大,依据属支的多少可分5型。结论:LHV多与MHV共干注入IVC,LHV肝外段和外科干长度以及LHV的投影个体差异甚大,活体肝移植前掌握供肝LHV主干及其属支的解剖,有助于设计合理的手术方案。

肝左静脉在活体肝移植中的临床应用解剖

目的:观察肝左静脉解剖结构,模拟左外叶活体肝移植肝静脉切取方法。方法:解剖正常人肝脏标本15具,观察肝脏铸型标本30例,测量肝左静脉长度、管径及属支情况。结果:肝左静脉主要由左外叶上段静脉支和下段静脉支汇合并延续而成,主要接收或不接收有意义的属支有左后上缘静脉支和左叶间裂静脉支。结论:肝左外叶静脉血管解剖变异较多,活体取肝前应仔细研究其结构特点,设计合理切取模式。

肝左静脉注入冠状窦一例报告

在一例14岁男性儿童尸体上,发现肝左静脉直接穿经膈肌注入冠状窦的异常情况,报导如下:随着肝脏和心脏外科手术的开展,不仅要求熟悉肝脏和心脏的解剖结构、动脉供应特点,而对于肝叶的手术、心脏的手术、体外循环、血管插管造影等手术熟悉其静脉回流解剖学而显得愈为重要。本文对肝左静脉注入冠状窦的儿童男尸进行了较详细的观察,以便为临床工作提供参参,也为国人解剖变异积累资料。肝静脉系:肝静脉收集由肝固有动脉与门静脉运入肝内的全部血液,然后直接注入腔静脉窝的下腔静脉。它是下腔静脉在腹腔内所收纳的最后而最大的属支。

肝左静脉直接注入右心房一例

在一具约半岁女童尸体上,发现肝左静脉单独穿膈肌直接注入右心房伴有心脏卵圆孔未闭。下腔静脉在肝后上缘至右心房入口处长1.1cm,其中膈下段长0.6cm。穿膈肌处外径为0.6cm。于肝后方剪开下腔静脉后壁,在第二肝门处仅见肝中静脉和肝右静脉的开口。在尾状叶右侧上部有两支肝小静脉入下腔静脉。

Arantius韧带肝外阻断左肝静脉在腹腔镜左肝切除术中的应用

目的探讨Arantius韧带肝外阻断左肝静脉在腹腔镜左肝切除术中的应用价值。方法选取2014年1月至2016年6月本院收治的56例腹腔镜左肝切除术患者为研究对象,随机分为2组,每组28例。对照组给予传统左肝静脉处理;观察组给予Arantius韧带肝外阻断左肝静脉。比较两组患者围术期各指标、术后并发症发生率及手术前后肝功能及应激反应指标水平。结果与对照组相比,观察组患者术中出血量少,恢复胃肠功能时间及住院时间均较短,差异有统计学意义(t值分别为17.905、2.017、3.908,P值分别为<0.001、0.042、0.019),两组患者手术时间和肝血流阻断时间差异无统计学意义(t值分别为0.965、0.482,P值分别为0.104、0.517)。观察组患者左肝静脉阻断前后血流动力学指标(外周循环阻力、肺循环阻力、平均动脉压)更为平稳,在不同时间点(切断前、切断后5分钟、切断后10分钟)与对照组对比,差异均有统计学意义(P均<0.05)。观察组和对照组的术后并发症发生率分别为3.57%和17.85%,差异有统计学意义(χ~2=5.973,P=0.014)。手术后两组患者肝功能及及应激指标水平均上升,观察组上升幅度显著小于对照组(P均<0.05)。结论通过Arantius韧带肝外阻断左肝静脉应用于腹腔镜左肝切除术有助于减少患者术中出血量、降低术后并发症、保护肝功能,还具有恢复快、创伤小等诸多优点,值得推广。

肝左静脉优先入路在活体肝移植腹腔镜左外叶供肝切取术中的应用

活体肝移植可以解决供肝短缺的问题，特别是对于儿童患者，接受成人左外叶的供肝即可满足需求。自1988年Raia等完成首例活体肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）手术以来，LDLT已成为小儿肝移植最主要的手术方式。如何保证活体肝移植手术中供者的安全、最大程度地减少手术对供者生理和心理的损伤已成为近期移植领域研究的热点。腹腔镜左外叶供肝获取手术创伤小、恢复快、局部解剖精准，有望成为左外叶获取的标准术式。我院普外科自2016年10月至2018年1月共完成20例腹腔镜下左外叶供肝获取手术，术后供受者均恢复良好，其中8例患者采取左肝静脉优先入路（left hepatic vein preferential approach，LHVPA）处理方式，现将临床资料报告如下。

肝静脉的解剖分型及其研究进展

当今国内肝癌发病率居高不下,肝切除术为其有效的治疗措施,在肝胆外科手术中,肝脏的血液回流是制约肝脏手术的重要因素,肝静脉作为肝脏血液重要的回流通路,因其解剖变异较大,术中可发生肝静脉损伤导致术后肝静脉引流不畅引发严重后果;同时21世纪外科手术的“精准性”变得愈发重要,在复杂肝切除术、肝移植术前充分了解肝静脉解剖分型是提升肝脏手术“精准性”的重要一环,所以术前充分了解肝静脉解剖分型的重要性不言而喻。肝静脉解剖走行及变异较复杂,按其解剖特点对其进行分型,有利于术者在肝脏手术术前充分了解并掌握患者肝静脉个体解剖情况及分型,为肝脏手术提供解剖学依据,其对手术方案的制订、手术的安全实施、最大限度保留正常肝组织、降低术后并发症的发生率也有着重要的意义。本文将回顾阐述目前主肝静脉、肝右静脉、肝中静脉、肝左静脉各自分型的研究进展。

右半肝切除后肝左静脉扭结引起急性Budd-Chiari综合征

按Couinaud的分段行右半肝切除术包括Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ肝段,为了填充右膈下间隙,有人主张将剩余的肝左叶移入右膈下。作者报告2例左肝叶移位至右膈下,由于急性肝左静脉扭结梗阻造成急性Budd-Chiari综合征。例1,男,75岁,右侧肝细胞癌(无肝硬变)合并左肝叶包虫囊肿,行右半肝切除、左叶包囊囊周切除术。分离左叶肝韧带后,将左肝移位至右膈下。术后第一天出现发热、肺水肿、黄疸和大量腹水。白细胞增多,血清转氨酶水平升高40倍,肝肾功能衰竭。术后第七天再次剖腹探查,发现为典型的急性Budd-Chi-ari综合症与肝缺血。肝左叶复位后,肝脏外观很快改善,将左肝侧韧带固定于左膈肌。肝标本组织学检查显示急性Budd-Chiari综合症变化,包括缺血坏死区,肝窦扩张和充血。病人术后明显腹胀、发热、休克。第三次剖腹探查发现肠系膜静脉栓塞梗死,行迴肠切除术,术后几小时死于脓毒性休克。例2男、55岁。结肠癌右肝转移灶,左肝也有小转移灶,实施右叶切除和左叶楔形切除。

腹腔镜Pringle法联合左肝静脉阻断对左半肝切除术患者术中出血量及凝血指标的影响

目的:探讨Pringle法联合左肝静脉阻断对左半肝切除术患者术中出血量及凝血指标的影响。方法:以2017年10月-2020年10月经本院收治行腹腔镜左半肝切除术82例患者病历资料做回顾性分析,循阻断方式差异实施分组,以Pringle法作对照组,以Pringle法联合左肝静脉阻断作观察组,比较两组基线资料、临床参数、凝血指标及并发症状况。结果:两组阻断时间、手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05),观察组术中出血量及住院时间均较对照组少或短(P<0.05);两组术后PT、APTT均稍有上升,TT及Fbg则呈一定程度下降,观察组PT、APTT、TT及Fbg变化幅度均低于对照组(P<0.05);两组并发症总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:左半肝切除术患者应用Pringle法联合左肝静脉阻断有助于降低术中出血量,缩短住院时间,且凝血功能影响较低,并发症发生率较低。

超声诊断Budd-Chiari综合征及左肝静脉与腹壁静脉侧支循环形成一例

患者，男，35岁。因右上腹不适，憋胀半年余，近期下肢水肿及腹壁静脉曲张来就诊。超声所见：肝不大，实质回声粗大弥漫性增强，尤以肝右叶明显，肝内未见占位病变。肝左、中肝静脉在第二肝门处完全阻塞，肝右静脉内径正常，在近第二肝门处可见一狭窄高速血流与腔静脉相通，在肝左叶实质内可见一异常血管回声，

MSCT血管成像及图像后处理技术在经门脉左支肝内门体静脉分流术中的应用

目的MSCT血管成像与图像后处理技术在经门脉左支肝内门体静脉分流术(TIPS)中的临床应用价值。方法回顾性分析河南省驻马店市第一人民医院78例接受CT上腹部扫描患者的临床资料,分为肝硬化组、正常组,对其原始数据进行图像后处理,评估其分支分型、肝静脉间与和下腔静脉的夹角、门静脉MSCT显示结果、门静脉各段紧密接触面,评估肝脏体积与左、右肝体积。结果78例扫描者肝静脉分型:Ⅰ型52例,Ⅱ型26例;门静脉分型:Ⅰ型61例,Ⅱ型9例,Ⅲ型5例,Ⅳ型3例;肝硬化组的肝右静脉[(63.85±6.47)°]、肝左静脉与下腔静脉夹角[(68.75±6.93)°]均较正常组[(53.27±5.49)°、(56.72±5.76)°]大,肝中静脉与肝左静脉夹角[(64.31±6.58)°]大于正常组[(56.72±5.69)°,P<0.05];肝硬化组门静脉主干长度与直径、门静脉左支直径、门静脉分叉夹角均大于正常组(P<0.05);肝硬化组门静脉左支与肝脏紧密接触面积[(33.69±3.42)%]较正常组[(41.87±4.25)%]小(P<0.05);肝硬化组全肝体积、右肝体积小于正常组,而左肝体积大于正常组(P<0.05)。结论MSCT血管成像及图像后处理技术应用在TIPS术者,可准确评估其血管解剖信息。肝硬化状态下门静脉右支上壁和后壁,左支顶部、矢状部有密切联系,可作为门静脉安全穿刺点。

循肝中静脉腹腔镜左半肝切除联合胆道镜取石术治疗左肝内胆管结石的效果

目的:研究左肝内胆管结石应用胆道镜取石术联合循肝中静脉腹腔镜左半肝切除治疗的效果。方法:研究对象选取深圳市宝安区中心医院2016年1月-2020年1月收治的83例左肝内胆管结石患者,按随机数字表法将其分为对照组(41例)与试验组(42例),分别行开腹左半肝切除术联合胆道镜取石术、循肝中静脉腹腔镜左半肝切除联合胆道镜取石术,对比围手术期指标、结石残留情况、并发症、肝功能及疼痛度。结果:与对照组比较,试验组术后排气、引流管拔除、下床活动时间更早,住院时间更短,术中出血量更少(t=4.071、6.499、7.422、4.666、3.796,P<0.05);与对照组比较,试验组术后3 d谷草转氨酶(ALT)、谷丙转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)及凝血酶原时间(APTT)水平更低,白蛋白(ALB)水平更高(t=3.416、8.367、4.249、4.613、4.777,P<0.05);结石残留率比较,对照组为12.20%,高于试验组的4.76%,但差异无统计学意义(χ^(2)=1.484,P>0.05);并发症发生率比较,对照组为31.71%,高于试验组的7.14%(χ^(2)=8.045,P<0.05);试验组术后3、5、7 d的VAS评分均低于对照组(t=5.714、3.755、6.996,P<0.05)。结论:左肝内胆管结石应用循肝中静脉腹腔镜左半肝切除联合胆道镜取石术治疗,可缩短术后恢复时间,减少并发症,改善患者肝功能,术后疼痛度较轻。

有关胎儿肝静脉的一些资料

本文对55具胎儿尸体(其中10具为塑料铸型标本)的肝静脉注入形式、属支引流范围等进行了详细的观察。并讨论了其异常属支的临床意义。

超声误诊胎儿门静脉-肝静脉瘘1例

孕妇,27岁,孕2产1。曾顺产一男婴,体健。平素月经规则,孕39周超声检查：胎儿左腹部见一5.5 cm×2.3 cm囊性包块,边界清;CDFI：可探及条状血流信号（图1）。产后1 d,超声所见：患儿肝脏左外叶可见一4.2 cm×3.9 cm×1.9 cm的囊性包块,向左下方生长,下缘近脐水平,内可见分隔,与门静脉左外下支相通,脉冲多普勒可探及静脉频谱（图2）。产后2个月复查超声：囊性包块大小约5.9 cm×4.9 cm×3.9 cm,与两血管相通,其内血流来自门静脉左外下支,回流至肝左静脉。

门静脉海绵样变性病人行肠系膜上静脉-肝内门静脉左支分流术的护理

[目的]探讨门静脉海绵样变性病人行肠系膜上静脉-肝内门静脉左支分流术的临床护理方法。[方法]将收治的6例行肠系膜上静脉-肝内门静脉左支分流术的门静脉海绵样变性病人作为研究对象,采用回顾性分析的方式总结病人的临床护理并总结护理效果。[结果]纳入研究的6例病人,手术效果达到预期,术中失血量(683.7±75.6)mL,住院时间(16.4±3.6)d,随访结果显示:病人术后3个月凝血功能正常,未见消化道再出血等不良情况,腹部B超结果提示肠系膜-门静脉左支吻合血管血流通畅,整体治疗效果满意。[结论]肠系膜上静脉-肝内门静脉左支分流术治疗门静脉海绵样变性效果确切,辅以科学有效的围术期护理可提高治疗效果的同时缩短病人的康复进程并降低术后并发症。

儿童亲体肝移植左外叶供肝植入术

儿童亲体供肝肝移植的血管重建需依次完成肝静脉、门静脉、肝动脉的吻合。1肝静脉重建儿童受体的下腔静脉必须保留,肝静脉的重建采用背驮吻合的方式,低体重患儿的肝后下腔静脉较细,尽量减少医源性的损伤及缩窄。如果供体切取时肝左静脉游离充分、离断准确,左外叶肝静脉断端绝大多数能断成一个开口,注意检查左缘支的开口,如和肝左静脉有共干,为了扩大开口可将左缘支左侧上缘剪开以扩大流出道开口以利吻合;如果有多个出口,可整形成单一吻合口,使肝静脉吻合简单、安全,缩短供肝温缺血时间;如果遇到肝左静脉过短的情况可以利用冻存血管或者患者的切除病肝的门静脉进行搭桥使肝静脉延长扩大开口,以方便重建并可以预防流出道狭窄与梗阻。