胰头癌胰十二指肠切除术中肠系膜上动脉左后侧淋巴结清扫的临床价值

目的探讨胰头癌胰十二指肠切除术中清扫肠系膜上动脉左后侧淋巴结[第14cd组淋巴结(14cd-LN)]对肿瘤淋巴结分期和TNM分期的影响。方法回顾性分析2022年1—12月于南京医科大学第一附属医院胰腺中心行胰十二指肠切除术的连续103例胰头癌患者的临床和病理学资料,其中男性69例,女性34例,年龄[M(IQR)]63.0(14.0)岁(范围:48.0~86.0岁)。分类资料的组间比较采用χ^(2)检验或Fisher确切概率法,定量资料的组间比较采用秩和检验;影响因素分析采用单因素和多因素Logistic回归分析。结果103例患者均经左侧钩突和动脉入路完成胰十二指肠切除术。术后病理学检查结果显示,组织学类型均为胰腺导管腺癌,肿瘤部位为胰头部40例、胰头偏钩突部45例、胰头偏颈部18例,肿瘤最大径为3.2(0.8)cm(范围:1.7~6.5 cm),肿瘤分化程度为中分化38例、低分化65例,淋巴结清扫数量为25(10)枚(范围:11~53枚),阳性淋巴结数量为1(3)枚(范围:0~40枚),淋巴结分期为N0期35例(34.0%)、N1期43例(41.7%)、N2期25例(24.3%),TNM分期ⅠA期5例(4.9%)、ⅠB期19例(18.4%)、ⅡA期2例(1.9%)、ⅡB期38例(36.9%)、Ⅲ期38例(36.9%)、Ⅳ期1例(1.0%)。103例胰头癌患者14cd-LN总体阳性率为31.1%(32/103),其中第14c组淋巴结和第14d淋巴结阳性率分别为21.4%(22/103)和18.4%(19/103);14cd-LN清扫增加了淋巴结清扫数量和阳性淋巴结数量(P值均<0.01),改变了6例患者的淋巴结分期,其中5例由N0期变为N1期,1例由N1期变为N2期;同时改变了5例患者的肿瘤TNM分期,其中2例由ⅠB期变为ⅡB期,2例由ⅡA期变为ⅡB期,1例由ⅡB期变为Ⅲ期。单因素和多因素Logistic回归分析结果显示,肿瘤部位为胰头偏钩突部(OR=3.43,95%CI:1.08~10.93,P=0.037)和第7、8、9、12组淋巴结阳性(OR=5.45,95%CI:1.45~20.44,P=0.012)是第14c组淋巴结转移的独立危险因素;而肿瘤最大径>3 cm(OR=3.93,95%CI:1.08~14.33,P=0.038)和第7、8、9、12组淋巴结阳性(OR=11.09,95%CI:2.69~45.80,P=0.001)是第14d组淋巴结转移的独立危险因素。结论胰头癌14cd-LN阳性率较高,建议进行清扫,有助于取得更准确的肿瘤淋巴结分期和TNM分期。

系统性硬化合并腹膜后纤维化1例

1临床资料 患者男性,70岁,主因不思饮食、干呕3个月,腰痛2月,少尿伴双下肢肿10余天入院。患者于3月前出现无明显诱因的不思饮食,恶心,干呕,不伴有发热,偶有便秘,患者2个月前出现腰痛,呈双侧持续性钝痛,不向下肢放射,弯腰与提重物时无明显加重,未治疗。10余天前出现尿量减少伴双下肢凹陷性水肿,间断胸闷发憋,无咳嗽、咳痰,可平卧入睡,为进一步诊治入院。患者自发病以来体重较前减轻5kg。既往史有血压增高1个月,最高至150mmhg,心律失常,室性早搏20余天。无结核病史。家族中无同类疾病遗传史。体格检查:体温36.8oC,心率60次/min,呼吸19次/min,血压150/70mmHg,面具脸,贫血貌,全身皮肤黏膜未见黄染及出血点,双手、足呈紫红色,双上肢皮肤发硬,不能提起;周身浅表淋巴结未触及肿大,颜面略水肿,口周皮纹消失,扁桃体不大,甲状腺不大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。主动脉瓣第二听诊区可闻及吹风样杂音,剑突下有压痛,叩诊移动性浊音阴性,双肾区无叩痛,双下肢重度指凹性水肿,神经系统检查未见病理征。实验室检查结果示:尿常规示镜检:WBC:0-3/HP,RBC:0-1/HP。血常规:RBC;2.92×1012/L,PLT125.00×109/L,NEUT%81.14%,ESR136mm/h,HB80g/l,CR487mmol/l,K +5.7mmol/l, IgG18.87,IgM1.67,C31.00,C40.08,CRP3.6mg/L,尿蛋白定量84.0mg/24h尿,抗核抗体谱示:ANA(+),Scl-70(+)。肿瘤标志物:CA153:94.43U/ml,余正常。腹部MRI所见:自肠系膜上动脉根部至主动脉分叉以下水平主动脉前方及两侧可见弥漫性稍长T1SPIR信号影,T1SPIR像上信号明显不均匀,病变包绕主动脉及下腔静脉,主动脉及下腔静脉未见明显变窄及移位,病变未见明显向大动脉后部延伸,局部层面示双侧输尿管包绕其中,其上方输尿管及双侧肾盂可见扩张积水。MR水成像示双侧肾盂肾盏较明显扩张,双侧输尿管上段扩张。MRI诊断为'考虑腹膜后纤维化';胸部CT所见:胸廓对称,两肺胸膜下见网织样改变,以肺底为著,气管及大分支开口通畅,纵膈居中,内未见肿大淋巴结,右侧胸膜肥厚,主动脉、左右冠状动脉见钙化。CT印象:两肺间质性改变,右侧胸膜肥厚。主动脉、左右冠状动脉钙化,诊断为:①慢性肾功能不全;于腹膜后纤维化;盂心律失常,经激素、降压,活血,消炎,利尿等综合治疗后症状无明显改善。后到北京协和医院免疫科就诊,有大量淋巴细胞、浆细胞及成纤维细胞浸润的胶原组织增生。诊断为'硬皮病、腹膜后纤维化'。

腹腔镜辅助直肠癌根治术若干问题探讨

腹腔镜辅助直肠癌根治术在手术入路、淋巴结清扫以及术后吻合口漏等方面尚存在一些认识上的争议和技术难点。根据临床实践,提出建议如下:(1)术前通过腹部CT血管成像判断肠系膜下动脉分型,并采用中间联合头侧入路进行手术,有利于精准化保留左结肠动脉(LCA)。(2)保留LCA过程中须规范化清扫No.253淋巴结。(3)使用“低位直肠癌术后吻合口漏6-321风险评估量表”可准确预测低位直肠癌术后吻合口漏的发生,为术中是否同期行预防性造口提供直接而有利的参考标准。