临床药师参与免疫相关性垂体炎继发肾上腺皮质功能不全诊治的药学实践

免疫检查点抑制剂(ICIs)所致免疫相关性垂体炎继发肾上腺皮质功能发生率低,但预后不良,早期识别、及时干预对改善患者临床预后至关重要。本案例中,临床药师根据肺癌患者用药史、不良反应的临床表现及辅助检查结果,结合ICIs相关不良反应谱、相关指南、共识和文献资料,进行药品不良反应关联性分析,协助临床医师为患者明确诊断为ICIs所致免疫相关性垂体炎继发肾上腺皮质功能不全,进一步与临床医师共同制订不良反应处理方案,并对患者进行用药教育。经及时、规范治疗,患者免疫相关性垂体炎继发肾上腺皮质功能不全症状完全纠正。临床药师应用药学专业技术知识,协助临床医师及时、准确识别ICIs相关不良反应,并为患者提供药学监护和用药指导,保障患者用药安全,提高ICIs的临床合理应用水平,体现临床药师专业价值。

肾上腺皮质功能不全合并COVID-19患者的临床转归及影响因素

目的总结肾上腺皮质功能不全(AI)合并新型冠状病毒感染(COVID-19)患者的临床特征及转归情况,分析影响转归的危险因素。方法回顾性分析2022年12月北京协和医院收治的发生COVID-19的AI患者的临床特征,并对其进行随访以收集其疾病转归情况。结果共纳入28例AI合并COVID-19患者,20例(71.4%)接受糖皮质激素基础替代。18例院外发生COVID-19患者中,11例(61.1%)居家主动加量糖皮质激素。感染后最常见症状为发热(96.4%)、消化道症状(82.1%)、意识障碍(78.6%)。出现重度意识障碍与年龄大、糖皮质激素基础替代剂量低相关(P<0.05)。20例(71.4%)患者发生肾上腺危象(AC),与糖皮质激素基础替代剂量低、低氯血症、嗜酸性粒细胞低、血小板低、活化部分凝血活酶时间(APTT)长相关(P<0.05)。2例患者死亡。26例存活患者中,意识恢复时间大于48小时者占26.3%(5/19),意识延迟恢复与入院收缩压低、血肌酐高、纤维蛋白原高相关(P<0.05)。48.0%(12/25)患者出现疲乏、纳差等长新冠症状。糖皮质激素加量的患者中,50.0%(12/24)于3周内恢复至基线激素剂量。结论AI合并COVID-19患者出现意识障碍及AC的风险较高。AI患者在感染应激期间主动加量糖皮质激素的意识不足,临床应加强对AI患者的“病期规则”教育。

基于下丘脑-垂体-肾上腺轴探讨针刺疗法对脓毒症并发肾上腺皮质功能不全患者的影响

脓毒症并发肾上腺皮质功能不全(AI)因病情凶险,诊治困难,预后不佳,一直是重症医学研究的热点和难点。西医治疗该病能改善病情,但疗效不一,亦因抗生素耐药、免疫调节抑制及药物不良反应等问题临床应用效果有限,而针刺可通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴改善预后。基于此,该文对脓毒症并发AI的发病机制、治疗方式及针刺治疗优势进行综述,以期为治疗脓毒症并发AI提供新思路。

针刺补法对脓毒症肾上腺皮质功能不全患者的影响

目的通过针刺补法刺激关元、肾俞、足三里穴,观察下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)对脓毒症肾上腺皮质功能不全患者的影响。方法66例脓毒症肾上腺皮质功能不全患者随机分为针刺组与对照组各33例。对照组依照《2016国际脓毒症和感染性休克指南》常规治疗,并加用小剂量糖皮质激素;针刺组在对照组基础上加用针刺补法刺激关元、肾俞、足三里,连续治疗7 d。治疗第3天及第7天后,检测患者的促肾上腺皮质激素(ACTH)、血清皮质醇(COR)、降钙素原(PCT)水平,采用急性生理与慢性健康量表(APACHEⅡ)评价患者疾病恢复程度,并对比两组患者ICU住院时长和28 d病死率。结果治疗后,针刺组的ACTH、COR及PCT数值均较入组时显著下降且明显低于同时期对照组(P<0.05);两组治疗第3天及第7天APACHEⅡ评分均显著下降,且针刺组明显低于对照组(P<0.05)。针刺组ICU住院时间明显短于同对照组(P<0.05)。两组28 d病死率相近(P>0.05)。结论针刺补法刺激关元、肾俞、足三里穴能有效调节HPA轴降低脓毒症肾上腺皮质功能不全患者的ACTH、COR及PCT水平,从而改善肾上腺皮质功能,增强机体抗炎作用及缩短ICU住院时长,但对28 d病死率无明显影响。本研究表明针刺补法可成为治疗脓毒症肾上腺皮质功能不全患者的一种有效新方法。

成人肾上腺皮质功能不全的激素替代治疗进展

肾上腺皮质功能不全是一种以肾上腺皮质激素分泌不足为主要特征的疾病,其治疗方式为糖皮质激素替代治疗。传统的治疗药物可分为短效和长效药物,短效药物每日服用2~3次,患者单日内激素水平波动较大,长效药物的使用虽然可减少服药次数,但药物易导致激素替代过量,造成代谢方面的不良影响。目前已出现针对成人患者的新替代治疗方式,包括缓释型氢化可的松和氢化可的松皮下输注泵。本文将对这两种新疗法进行综述,并着重介绍其药效动力学和药物代谢动力学、对患者代谢的影响和药物安全性,以期对临床实践有所裨益。

冠脉搭桥术后继发性肾上腺皮质功能不全13例

肾上腺皮质功能不全(AI)依据病因分为原发性和继发性〔1〕。原发性AI中最常见的是艾迪生病。继发性AI的病因又包括长期糖皮质激素治疗、鞍区肿瘤、自身免疫性垂体炎、席汉病、结节病、组织细胞增多症及孤立性促肾上腺皮质激素(ACTH)缺乏、外伤或者大型手术后应激等〔2〕。本研究对冠脉搭桥术后出现AI病例进行总结。1对象和方法1.

危重病与急性肾上腺皮质功能不全

各种危重病并发急性肾上腺皮质功能不全较为普遍,其发生率与原发病及病情程度和采用的诊断方法密切相关。对于存在严重应激的危重病,如:败血症及败血症休克,推荐将<690 nmol/L作为诊断肾上腺皮质功能不全的参考;而对低水平应激患者,推荐用低剂量ACTH刺激(LD-ACTH)实验评价肾上腺皮质功能,比传统高剂量ACTH刺激(HD-ACTH)实验敏感;患者低血压不能被血管活性药物纠正,而应用糖皮质激素之后迅速改善也是并发急性肾上腺皮质功能不全的重要指征。临床研究表明,小剂量糖皮质激素治疗伴或不伴急性肾上腺皮质功能不全的败血症和败血症休克能提高生存率、改善休克,但在分层研究中发现,小剂量糖皮质激素仅对伴有急性肾上腺皮质功能不全的败血症有效,对不伴有急性肾上腺皮质功能不全者没有显著效果;糖皮质激素对其他危重病并发急性肾上腺皮质功能不全也具有改善作用。

危重肺部疾病早产儿肾上腺皮质功能不全及其与预后的关系

目的探讨危重肺部疾病早产儿肾上腺皮质功能不全的发生及其与预后的关系。方法对纳入的50例危重肺部疾病早产儿采用化学发光法测定基础皮质醇及ACTH浓度,同时行小剂量ACTH(1μg/kg)刺激实验,30 min后测其峰值,若基础皮质醇<15μg/dl或皮质醇增值<9μg/dl定义为肾上腺皮质功能不全。肾上腺皮质功能不全早产儿为AI组,其余早产儿归为肾上腺皮质功能正常(AN组)。结果 50例危重肺部疾病早产儿中,31例肾上腺皮质功能不全,发生率62.0%。AI组血清基础皮质醇以及ACTH刺激试验后皮质醇峰值均低于AN组,差异有统计学意义(P<0.01);但两组皮质醇增值的差异无统计学意义(P>0.05);AI组ACTH浓度低于AN组,差异有统计学意义(P<0.01)。AI组平均动脉压也低于AN组,差异有统计学意义(P<0.01)。AI组与AN组早产儿的血糖、血钾、血钠水平差异均无统计学意义(P>0.05);两组死亡率及支气管肺发育不良(BPD)发生率的差异也均无统计学意义(P>0.05)。结论危重肺部疾病早产儿肾上腺皮质功能不全发生率高,其发生可能继发于内源性ACTH产生相对不足;危重肺部疾病早产儿肾上腺皮质功能不全时血压偏低,但未发现其死亡及BPD发生与肾上腺皮质功能不全有关。

脓毒症早期儿童相对肾上腺皮质功能不全激素干预的作用

目的:检测脓毒症患儿外周血皮质醇及糖皮质激素受体(glucocorticoid receptor,GR)水平,评价应激剂量外源性糖皮质激素(glucocorticoid,GC)治疗对小儿脓毒症是否具有保护作用。方法:对于符合相对肾上腺皮质功能不全(relative adrenal insufficiency,RAI)的患儿(治疗前查血浆皮质醇,以血浆随机皮质醇水平<690.0nmol/L为标准)随机分为观察组(10例)和对照组(10例)。观察组在常规治疗基础上给予小剂量激素(甲基强的松龙,methylprednisolone,MP)治疗;对照组给予常规治疗。于治疗前及治疗后第3天检测患儿GRα及GRβ mRNA水平。通过组内治疗前后对比及组间比较观察小剂量GC对脓毒症合并RAI患儿GRα及GRβ mRNA表达的影响。结果:(1)GRα及GRβ mRNA荧光定量PCR检测情况:GRα mRNA表达良好,GRβ mRNA不表达。(2)观察组与对照组比较:治疗后观察组GRα mRNA表达水平较对照组降低,差异有统计学意义(P<0.05)。(3)观察组治疗前后比较:观察组治疗后GRα mRNA表达水平较治疗前明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:应激剂量外源性GC治疗脓毒症有临床意义。

先天性心脏病患儿体外循环术后肾上腺皮质功能不全的影响因素

目的 研究小儿体外循环（CPB）术后血皮质醇的变化规律，探讨可能导致术后肾上腺皮质功能不全（A1）的危险因素。方法 收集2006年3～10月本院行心内直视手术治疗的先天性心脏病患儿80例。记录术前及术中可能的相关危险因素，放射免疫分析法测定围术期血浆皮质醇水平，化学发光法测定围术期血浆ACTH质量浓度。结果 术后即刻及术后6h血浆皮质醇浓度较术前明显升高（P〈0．05）。术后24、48、72h血浆皮质醇水平明显回落，较术前略降低，但无统计学差异。本组Al发生率为41％。A1患儿年龄、经皮氧饱和度[Sp（O2）]、CPB时间和主动脉阻断时间与其他患儿比较有显著差异（P〈0.05）。年龄、CPB时间为独立因素。结论 先天性心脏病小儿CPB术后血浆皮质醇水平术后早期升高，术后24h即明显回落，部分患儿术后出现Al。年龄、CPB时间是导致Al的高危因素。

“相对性”肾上腺皮质功能不全再认识

"相对性"肾上腺皮质功能不全(RAI)在危重病发病中起重要作用,临床上多应用促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验来进行诊断。近年来研究发现,随机血清总皮质醇可用于临床诊断,而游离皮质醇水平则更有意义;美替拉酮及唾液皮质醇检测亦有应用前景。目前,ACTH刺激试验使用的剂量及RAI的诊断标准仍有不少争议。该文就近年来RAI相关的研究进展予以综述。

重症患者的肾上腺皮质功能不全

严重感染、创伤、休克等严重应激因素引起全身炎症反应时，细胞因子和炎性介质激活下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA轴），即下丘脑分泌促皮质激素释放激素（CRH），刺激垂体分泌促皮质激素（adrenal corticotropic hormone，ACTH），以促进肾上腺合成和释放皮质醇、雄性激素和醛固酮。这一系列改变是机体为维持细胞和器官的内稳态，对外界刺激的适应性反应。

危重肺部疾病早产儿肾上腺皮质功能不全与患儿预后的关系

目的探讨危重肺部疾病早产儿肾上腺皮质功能不全与患儿预后的关系。方法选择2013年7月至2015年7月黄冈市中心医院收治的62例危重肺部疾病早产儿,其中伴有肾上腺皮质功能不全的36例患儿作为观察组,肾上腺皮质功能正常的26例患儿作为对照组。检测2组患儿血清基础皮质醇、皮质醇峰值、皮质醇增值、促肾上腺皮质激素(ACTH)水平及血压、血糖、血钾、血钠水平,记录患儿支气管肺发育不良(BPD)发生率及病死率。结果观察组患儿血清基础皮质醇、皮质醇峰值及ACTH水平均显著低于对照组(P<0.05),但2组患儿血清皮质醇增值比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患儿平均动脉压显著低于对照组(P<0.05),但2组患儿血糖、血钾及血钠水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组和对照组患儿BPD发生率分别为8.33%(3/36)和7.69%(2/26),病死率分别为5.56%(2/36)和3.85%(1/26),2组患儿BPD发生率和病死率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论危重肺部疾病早产儿肾上腺皮质功能不全发生率较高,可引起患儿血压降低,但由于本研究样本量较小,肾上腺皮质功能不全对患儿血糖、血钾、血钠水平及BPD发生率、患儿病死率的影响仍需扩大样本量进一步研究。

温补肾阳法治疗严重脓毒症及脓毒症休克并急性肾上腺皮质功能不全理论初探

急性肾上腺皮质功能不全是脓毒症常见而易被忽视的并发症,严重影响疾病预后。笔者总结了现代医学对严重脓毒症及脓毒症休克继发急性肾上腺皮质功能不全的诊治进展及中医学的相关认识,提出运用温补肾阳法可能通过提高严重脓毒症、脓毒症休克患者的急性肾上腺皮质功能而改善疾病预后的观点。

系统性红斑狼疮合并肾上腺皮质功能不全1例

患者女，35岁，因“发热伴头昏、乏力5d”于2009年5月9日入院。患者5d前无明显诱闲开始出现发热，最高体温达39．5℃，伴头昏、乏力、纳差、咽痛。到当地医院就诊，测血压为60／40mmHg，血钾1．64mmol／L．予抗感染及多巴胺升压治疗后无好转，遂转入我院。患者有光过敏史，

危重新生儿肾上腺皮质功能不全研究

皮质醇生理作用广泛，包括抗炎及维持正常血糖水平、电解质平衡、血管通透性、机体水的分布平衡等。在应激反应时，HPA轴的作用和最终释放的皮质醇对于维持机体动态平衡起着至关重要的作用。在危重成人患者中，相对肾上腺皮质功能不全（relative adrenal insufficiency，RAI）发生率较高，并且与病死率及疾病严重程度有关。

肾上腺皮质功能不全并发肠系膜脂膜炎1例报告

目的探讨1例肾上腺皮质功能不全并发肠系膜脂膜炎的病因、临床表现、诊断方法以及治疗,以提高对本病的认识。方法对2018年我科收治的1例肾上腺皮质功能不全并发肠系膜脂膜炎患者的临床表现、实验室检查资料和影像学检查资料进行分析、讨论以及文献回顾。结果患者女性,61岁,以腹痛为主要表现。腹部MRI提示胃角区胃壁与胰腺间可见条索状影。PET/CT检查提示胃小弯旁脂肪密度增高,呈片状轻度高代谢。患者1994年12月因'垂体ACTH瘤及双侧肾上腺增生'于外院行左侧肾上腺全切除术+右侧肾上腺次全切除术,术后病理回报双侧肾上腺皮质弥漫性增生,出院后曾行垂体放疗,并口服泼尼松替代治疗,服用至今。入我科后调整患者的醋酸泼尼松片使用剂量,并加用吲哚美辛栓,最终患者腹痛症状缓解,肠系膜脂膜炎治愈。结论这是1例肾上腺皮质功能不全并发肠系膜脂膜炎的患者,其肠系膜脂膜炎发病可能与皮质醇水平相关,在应激状态下皮质醇需要量增加,而患者未更改药物剂量,因此出现肠系膜脂膜炎。

肝衰竭合并肾上腺皮质功能不全1例

患者,男,53岁,因＂乏力、纳差、尿黄10 d＂入院。患者10 d前无明显诱因出现四肢乏力、食欲减退,伴尿黄。无发热、呕吐,无腹痛、腹泻,患者未在意,未到医院诊治,因上述症状继续加重,到我院门诊就诊,查肝功能明显异常（TBil 63.1μmol/L,Alb 41 g/L,ALT675 U/L,AST604 U/L）,门诊以＂肝功能异常原因＂收入院。近3月患者体重下降5 kg。既往史：