肾动脉低温灌注腹腔镜肾部分切除术麻醉苏醒期管理策略

目的:探讨肾动脉低温灌注腹腔镜肾部分切除术对麻醉苏醒期的影响及相关麻醉策略。方法:回顾性分析40例完全内生型肾肿瘤患者的临床资料,40例分别采用肾动脉低温灌注与常规热缺血腹腔镜下肾部分切除术治疗。40例美国麻醉医师协会麻醉评分(ASA)为Ⅰ~Ⅲ级的肾肿瘤手术患者分为低温灌注组(A组)20例,常规热缺血组(B组)20例。A组患者首先在介入科放射手术室经腹主动脉行肾动脉置管,放置Fogarty双腔球囊导管后再送往手术室。两组采用相同的麻醉诱导及术中用药,维持脑电双频指数(BIS)值为40~60。手术显露肾脏肿瘤后A组患者使用4℃200ml灌注液使肾脏降温,阻断肾静脉,经球囊导管加压注入灌注液;手术显露肾脏肿瘤后B组患者分离肾动脉,以血管夹夹闭肾动脉。观察指标:记录患者麻醉前(T0)、苏醒时(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5 min(T3)四个时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、体温、BIS值;记录呼吸恢复时间、意识恢复时间和拔管时间;记录拔管后镇静程度(Ramsay)及术后躁动评分,比较手术前后肌酐,肾小球滤过率估算值的变化。结果:术中体温变化:A组下降(2.0±0.5)℃,B组下降(0.8±0.2)℃,差异有统计学意义(P<0.05);自主呼吸恢复时间:A组(10.0±4.5)min,B组(6.8±2.1)min,差异有统计学意义(P<0.05);完全清醒时间:A组(13.0±4.6)min,B组(10.2±2.6)min,差异有统计学意义(P<0.05);拔管时间:A组(12.0±3.6)min,B组(10.5±3.2)min,差异有统计学意义(P<0.05);镇静程度Ramsay评分:A组(4.1±1.3)分,B组(2.4±0.5)分,差异有统计学意义(P<0.05);躁动评分:A组(3.2±0.6)分,B组(1.8±0.4)分,差异有统计学意义(P<0.05);手术前后肌酐和肾小球滤过率变化A组均低于B组(P<0.05)。结论:与动脉阻断组比较,低温灌注组术中中心体温自主下降增加,寒战比例增加;呼吸恢复时间、拔管时间、完全清醒时间延长;躁动比例增加。肾动脉低温灌注手术为临床新开展的前沿手术,临床经验表明肾功能恢复优于肾动脉阻断病历,麻醉医生应了解手术方式的变化同时加强麻醉期的管理,降低苏醒期并发症。

肾动脉低温灌注机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术治疗完全内生型肾肿瘤的疗效分析

目的 初步探讨肾动脉低温灌注机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术治疗完全内生型肾肿瘤的安全性和可行性.方法 回顾性分析2013年3月至2016年5月采用肾动脉低温灌注机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术治疗的10例完全内生型肾肿瘤患者的临床资料.男6例,女4例.年龄46～70岁,平均53岁.肿瘤直径2.0～4.0 cm,平均2.8 cm.肿瘤位于左侧7例,右侧3例.术前CT/MRI检查显示肿瘤完全位于肾内,其中3例为孤立肾肿瘤,R.E.N.A.L评分9～10分,平均9.8分.术前患肾GFR 42.3 ～61.9 ml/min,平均53.9 ml/min.术前行经股动脉穿刺留置肾动脉球囊导管,术中采用球囊阻断患肾动脉,动脉血管钳在近心端阻断肾静脉,开放生殖静脉（左）或剪开肾静脉（右）建立流出道,经肾动脉导管灌注4℃乳酸钠林格液,降低肾实质的温度,采用术中超声探测肾肿瘤位置及边界,沿标志线切开肾实质,在肿瘤假包膜外游离并完整剥离肿瘤,分两层缝合创缘,如损伤血管或集合系统则单独重建.结果 本组10例手术均顺利完成,术中肾实质温度22.1～26.2℃.手术时间78～184 min,平均152 min.冷缺血时间35～102 min,平均61 min.出血量100～500 ml,平均265 ml.术后住院时间4～14d,平均8.6d.术后病理诊断：9例为肾透明细胞癌,1例为血管平滑肌瘤,均无切缘阳性.1例患者术后出现血尿,于术后3d缓解.1例发生漏尿,术后1周缓解.术后3个月复查ECT肾图,术后患肾GFR 31.4～ 57.1 ml/min,平均41.2 ml/min,比术前略降低.中位随访时间23.5个月（3～37个月）,无肿瘤复发及转移.结论 肾动脉低温灌注机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术充分利用了肾动脉灌注的良好降温效果及机器人手术术野清晰、操作精细的技术优势,是治疗完全内生型肾肿瘤安全、可行、有效的方法.该术式对肾功能保留良好,近期肿瘤控制效果满意,远期疗效有待进一步增加例数并观察.

腹腔镜下肾部分切除术联合改良肾动脉灌注技术治疗复杂性肾肿瘤的疗效分析

目的 探讨改良肾动脉低温灌注技术辅助腹腔镜肾部分切除术(LPN)治疗复杂性肾肿瘤的安全性、可行性及近期疗效。方法 选取蚌埠医学院第一附属医院泌尿外科于2021年10月—2022年10月期间行LPN治疗的50例复杂性肾肿瘤患者,其中行LPN联合改良肾动脉低温灌注作为研究组(20例),未联合改良肾动脉低温灌注作为对照组(30例)。比较2组手术相关指标、肾功能指标及并发症发生情况。对肿瘤旁肾脏正常组织切片进行HE染色,观察镜下组织缺血缺氧变化。结果 与对照组比较,研究组肾功能指标术后总GFR下降值、患侧GFR下降值低于对照组[(8.81±2.50) mL/min vs.(14.48±2.90) mL/min,(9.37±2.50) mL/min vs.(14.38±1.80)mL/min,均P<0.05];研究组术中肾脏温度、术中出血量明显低于对照组[(21.18±2.34)℃vs.(32.48+1.13)℃、(105.00±30.17)mL vs.(141.30±57.00)mL,均P<0.05];镜下组织HE染色评分研究组低于对照组[(2.98±0.66)分vs.(4.07±0.66)分,P<0.05]。2组冷灌注/肾动脉阻断时间、体温、手术时间、术后住院时间等比较差异无统计学意义(均P>0.05)。结论 LPN联合改良肾动脉灌注在治疗复杂性肾肿瘤中可以降低出血量,减轻炎症反应,保护肾功能。

机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术治疗同时性双侧肾肿瘤:策略与疗效分析

目的:初步探讨机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术分期治疗同时性双侧肾肿瘤的安全性和可行性。方法:回顾性分析2013年6月~2016年5月采用机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术治疗的21例同时性双侧肾肿瘤的疗效分析患者的临床资料。男20例,女1例,年龄39~67岁,平均52岁。肿瘤直径2.0~4.0cm,平均3.34cm。术前CT/MRI检查显示双肾肿瘤。所有手术均分期进行,综合患者一般情况以及肿瘤特征选择序贯手术方案,其中至少一侧行机器人保留肾单位手术。手术方法包括后腹腔镜肾部分切除术/根治术,机器人经腹腔/后腹腔肾部分切除术以及肾动脉低温灌注下机器人肾部分切除术。结果:本组21例患者42侧手术均顺利完成。38侧行肾部分切除术,其中28侧为机器人手术,10侧行后腹腔镜肾部分切除术,5侧行肾动脉低温灌注机器人辅助腹腔镜肾部分切除术,1侧行后腹腔镜肾部分切除术,4侧因肿瘤分期高而行后腹腔镜肾癌根治术。手术时间60~240 min,平均135.3 min。肾动脉热缺血时间8~45min,平均21.9min。6侧肾动脉冷缺血时间45~120 min,平均65 min,出血量20~1 300ml,平均144.8ml。术后住院时间4~13d,平均6.5d。术后进食时间1~4d,平均2d。术后病理诊断:39例为肾透明细胞癌,1例为嫌色细胞瘤,2例乳头状细胞瘤。术前肌酐63.5~193.7μmol/L,平均93.0μmol/L,术后肌酐70.1~258.4μmol/L,平均124.9μmol/L,两者差异无统计学意义,无一例患者术后行透析治疗。随访3~36个月(中位值23.5个月),无肿瘤复发及转移发生。结论:机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术充分利用了机器人手术术野清晰、操作精细的技术优势,分期治疗同时性双侧肾肿瘤是安全、可行、有效的方法。该术式对肾功能保留良好,近期肿瘤控制效果满意,远期疗效有待进一步增加例数并观察。

机器人辅助腹腔镜技术治疗单侧多发肾肿瘤的诊疗分析

目的:总结机器人辅助腹腔镜技术治疗单侧多发肾肿瘤的资料,评价手术安全性和可行性,提高治疗水平。方法:回顾性分析2013年11月~2016年4月采用机器人辅助腹腔镜手术治疗的22例单侧多发肾肿瘤患者的临床资料和预后信息。结果:22例手术均获得成功,其中4例因分级较高而采用根治性切除术。22例患者中,男21例,女1例,平均50.3岁。11例患者肿瘤病灶大于2个,6例患者术前有另一侧肾癌根治手术史。术前肌酐(94.83±19.73)μmol/L,术后3个月肌酐(146.10±54.79)μmol/L,温缺血(30.08±17.50)min,术中出血(222.7±306.5)ml,术后住院(6.9±2.9)d,术后禁食(1.9±0.8)d。17例经腹腔手术入路,5例经后腹腔手术入路;6例行肾动脉低温灌注机器人辅助腹腔镜肾部分切除术。术后病理:21例为透明细胞癌,1例乳头状细胞癌。所有患者均无切缘阳性及淋巴结转移,术后随访8~37个月,均未出现复发及转移。结论:机器人辅助腹腔镜治疗单侧多发肾肿瘤是安全、可行、有效的方法。近期肿瘤控制效果满意,远期疗效有待大样本研究。

基于三维影像重建的肾窦内肿瘤手术难度评分系统

目的:根据术前三维影像重建建立肾窦内肿瘤手术难度评分系统,并评价其对手术策略的指导价值。方法:纳入2015年7月~2017年4月于解放军总医院泌尿外科就诊的55例肾癌患者,其中男性37例,女性18例,中位年龄54(32~67)岁。肿瘤位于左侧肾脏20例,位于右侧肾脏35例,肿瘤直径1.6~6.8cm,平均(3.9±1.3)cm。根据患者术前CT或MRI检查并行三维重建,综合考虑肾窦内肿瘤占肾窦体积的比率(Ratio),肾门血管及集合系统受肿瘤压迫程度(Oppress),肿瘤与血管和肾盂的位置关系(Association)、肿瘤直径(Diameter)及是否为孤立肾肿瘤(Solitary kidney),提出了肾窦内肿瘤手术难度评分系统(ROADS评分系统)。ROADS评分系统将肾窦内肿瘤手术复杂程度分为轻度(4~6分)、中度(7~9分)、高度(≥10分),根据该评分系统对以上55例患者进行评分,分析评分对手术时间、出血量、肾脏缺血时间及手术策略的影响。结果:所有手术均顺利完成,其中15例行根治性肾切除术,40例行保留肾单位手术。根治性肾切除组中ROADS评分中位分值10(8~15)分,保留肾单位组的手术方式分为常规术式和低温灌注冷缺血术式,其中常温组23例,ROADS评分中位分值5(4~8)分;低温组17例,ROADS评分中位分值7(5~9)分。手术难度为高度复杂组的患者均采用了根治性肾切除术。轻度复杂和中度复杂组中有40例(85%)患者采用了保留肾单位手术,其中轻度复杂组中位手术时间120(55~230)min,中位出血量150(20~300)ml,中位缺血时间22(10~60)min,术后中位肌酐变化率7%(-7%~21%),术后中位eGFR变化率-6%(-17%~6%);中度复杂组中位手术时间157(105~225)min,中位出血量200(40~400)ml,中位缺血时间50(13~118)min,术后中位肌酐变化率22%(-18%~208%),术后中位eGFR变化率-20%(-73%~19%)。中度复杂组中14例考虑肾缺血时间较长,均采用肾动脉低温灌注技术,中位缺血时间为54(33~118)min,术后eGFR平均降低12%(-25%~19%),术后肾功能保留满意。结论:基于三维影像重建建立的肾窦内肿瘤手术难度评分系统(ROADS评分系统)可为术前手术策略的制定提供依据。但该评分系统仍需扩大样本量和长期随访进一步评估。