肾内科常见肾替代治疗相关手术操作编码探讨

内科肾替代治疗相关手术操作编码的难点在于编码员对肾替代治疗相关临床知识欠缺及ICD-9-CM-3肾替代治疗相关编码的分类规则理解不透彻。本文通过深入阐述肾替代治疗相关临床知识及整理对应的编码分类规则,梳理出各种不同治疗方式所对应的编码,如创建透析通路,血液透析静脉插管方式编码于38.95、血管造瘘方式编码于39.27,腹膜透析插管编码于皮肤腹膜造口54.93;维持血液透析编码于39.95、腹膜透析编码于54.98;去除透析导管区分手术性和非手术性,手术性去除编码于86.05、非手术性去除编码于97.86或97.89;内瘘狭窄或血栓形成球囊扩张编码于39.50、支架植入治疗狭窄或隔绝假性动脉瘤编码于裸支架39.90、覆膜支架00.55,狭窄或血栓段或假性动脉瘤切除伴重建编码于39.42等,以提高该类编码的正确性。

甲磺酸萘莫司他与枸橼酸抗凝在慢性肾衰竭伴高危出血患者连续性肾替代治疗中的疗效评估

目的评价在慢性肾衰竭伴高危出血患者中行连续性肾替代治疗(CRRT)应用甲磺酸萘莫司他(NM)与局部枸橼酸(CA)抗凝的安全性和有效性。方法回顾性研究2021年1月至2023年9月在本中心接受NM或CA抗凝的慢性肾衰竭伴高危出血患者,评估滤器寿命或出血及其他并发症,采用多因素Cox回归分析确定滤器衰竭相关危险因素。结果共纳入125例患者,其中59例接受CA抗凝,66例接受NM抗凝。与CA组相比,NM组高血压、冠心病比例较高,两组在其他基线特征上无显著性差异。CA组滤器寿命长于NM组[12(8~24)h vs.8(8~13.13)h,P=0.003],NM组滤器衰竭的风险显著增高(HR=22.886,95%CI:3.935~133.12,P<0.001),但在8 h以内,两种抗凝滤器凝血率相当。CA组新发出血6例(10.17%),与NM组9例(13.64%)相当(P=0.552)。两组输血浆、红细胞、血小板均无差异。CA组代谢性碱中毒(5.08%)发生率略高于NM组(4.55%)(P=0.042)。结论在慢性肾衰竭伴高危出血患者CRRT中,使用NM与局部CA相比出血风险相当,抗凝效果稍差,但可满足8 h内的治疗需要。

持续肾替代治疗在重症急性胰腺炎患者中的应用

以重症急性胰腺炎患者为研究对象,予持续肾替代治疗,探讨疗效。方法 以82例患者为例,研究起止时段为2019.12-2022.5月。用不透明信封分组法,分A、B组,各41例,予常规治疗、持续肾替代治疗,比对疗效,并分析统计学差异。结果 治疗总有效率:B组(90.24%)比A组(73.17%)高(P<0.05);炎症因子(降钙素原、肿瘤坏死因子a、白介素-1β、白介素-6):B组比A组低[(2.31±0.37)ng/mL、(20.48±9.23)ng/L、(10.11±1.63)pg/mL、(87.25±5.17)ng/L vs (4.12±0.44)ng/mL、(33.76±9.10)ng/L、(15.27±3.15)pg/mL、(99.51±6.16)ng/L](P<0.05);肠黏膜功能指标(D-乳糖、内毒素、二胺氧化酶):B组比A组低[(6.83±0.75)ug/L、(0.19±0.04)EU/L、(4.29±0.40)U/L vs (9.01±0.82)ug/L、(0.30±0.05)EU/L、(5.58±0.62)U/L](P<0.05)。结论 持续肾替代治疗能有效保护重症急性胰腺炎患者的肠黏膜功能,降低机体炎症反应,应用价值显著,值得推广与使用。

护理质控小组管理方案对预防ICU床旁连续性肾替代治疗非计划性下机的效果研究

目的探讨护理质控小组管理方案对预防ICU床旁连续性肾替代治疗(Continuous renal replacement therapy,CRRT)非计划性下机的应用效果。方法采用方便抽样法,选取2016年1—12月在我院ICU行床旁CRRT的169例患者作为对照组,采用常规床旁CRRT护理管理流程;选取2017年1—12月在我院ICU行床旁CRRT的183例患者作为观察组,实施CRRT质控小组管理方案。比较两组的非计划性下机率、CRRT期间非计划性拔管率、单个滤器的平均使用时间、患者人均血透治疗费用及导管相关性血流感染发生率。结果观察组非计划性下机率、非计划性拔管率降低,单个滤器的平均使用时间提升,患者人均血透治疗费用及导管相关性血流感染发生率降低,与对照组比较,差异均有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。结论实施以患者为中心的CRRT质控小组管理方案可减少非计划性下机的发生,降低非计划性拔管发生率。

连续肾替代治疗对心脏术后多器官功能障碍患者的救治

目的: 探讨连续肾替代治疗(CRRT)对体外循环手术后多器官功能障碍综合征(MODS)伴急性肾功能衰竭(ARF)患者的救治作用. 方法:体外循环手术后MODS伴ARF患者27例,在血管活性药物维持循环条件下,均采用BM 25连续性血液净化系统,M60滤器(AN69膜)进行前稀释连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH),透析液参考季大玺等配方,低分子肝素抗凝,血流速度200～250 mL/ min,置换液流速25～100 mL/min,24 h总置换液量(39±10) L,平均治疗时间(52±13) h,所有患者在治疗前以及CRRT后的每日晨06:00外周静脉采血,检查肌肝(Cr), 尿素氮(Bun), 碳酸氢根(HCO3-)及血清钾离子(K+),动脉采血,检查pH值及HCO3-,当患者尿量达到0.5 mL/(kg*h)时,停止CRRT. 结果:27例患者肾功能恢复26例,2脏器衰竭存活7例(7/11),3脏器衰竭存活3例(3/10),4脏器以上衰竭存活1例(1/6),存活率40%. 结论:CRRT对MODS伴ARF患者病情有较好地控制作用,能明显提高该类患者的生存率.

体外膜肺氧合联合持续肾替代治疗对肠黏膜屏障功能影响的实验研究

目的体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)逐渐成为以多器官联合支持为核心的体外生命支持(extracorporeal life support,ECLS)研究领域的热点,实验利用静脉-静脉体外膜肺氧合联合持续肾替代治疗(continuous renal replacement treatment,CRRT)观察ECMO联合CRRT对正常小型猪肠黏膜屏障功能的影响。方法将18只健康小型猪按完全随机设计方法分为假手术组(S组)、ECMO组(E组)和ECMO+CRRT组(EC组),每组6只。于实验前后行血培养,取肝、脾、肾、肠系膜淋巴结等组织行细菌培养,同时观察肠道显微及超微结构;分别于实验前1 h、实验后2、6、12和24 h测定血浆二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)和肠型脂肪酸结合蛋白(intestinal fatty acid binding protein,I-FABP)。结果 EC组小型猪肠黏膜组织病理评分低于S组和E组,差异有统计学意义(P<0.05)。血培养阳性例数S组和EC组均为1例,E组为2例;EC组肝、脾、肾和肠系膜淋巴结组织平均菌落数低于S组和E组,差异有统计学意义(P<0.05);EC组DAO呈下降趋势,S组无明显波动,E组呈逐渐升高趋势,24 h时达到最高,与EC组比,差异有统计学意义(P<0.05)。I-FABP在EC组治疗2 h时达到高峰,随后逐渐下降。结论 ECMO联合CRRT治疗优于单独使用ECMO治疗,对肠黏膜屏障功能影响较小。

连续肾替代治疗16例烧伤急性呼吸窘迫综合征临床观察

目的探讨连续肾替代(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)防治烧伤后呼吸衰竭。方法在16例60%以上面积烧伤合并(adultrespiratorydistresssyndrome,ARDS)患者中,进行常规治疗与连续静脉-静脉血液透析滤过(con-tinuousveno-venoushemodiafiltration,CVVHDF)治疗,观察肺功能改变。结果CVVHDF组PaO2/FiO2和DA-aO2于治疗后即有明显改善,最短时间是第1次CVVHDF治疗结束后1h。肺动态顺应性于CVVHDF治疗24h后也明显高于常规治疗组。CVVHDF组应用呼吸机辅助呼吸时间(8·5±4·0)d较常规治疗组显著缩短(14·4±5·5)d(P<0·05)。结论CVVHDF是CRRT的一种治疗方式,虽然不能直接作用于呼吸系统,但能明显改善肺的换气功能,PaO2/FiO2升高和DA-aO2降低,并能增加肺动态顺应性,对大面积烧伤ARDS是一有效的治疗手段。

间歇性高容量血液滤过对肾替代治疗病人血清莫西沙星药物浓度的影响

目的:研究间歇性高容量血液滤过(PHVHF)治疗时莫西沙星的血清药物浓度变化,为临床用药提供依据。方法:8名行PHVHF治疗患者在治疗开始60 min内匀速静滴莫西沙星400 mg,给药后不同时间收集滤器前、后血样和置换液,采用高效液相色谱法(HPLC)测定血清及置换液中莫西沙星浓度。用DAS 2.1.1软件计算药代动力学参数。结果:PHVHF治疗前后血尿素氮(BUN)及肌酐(SCr)、血清钾(K+)水平显著下降(P<0.05),血清钠(Na+)氯(Cl-)维持稳定。HPLC分析方法测定血滤患者血清及置换液中莫西沙星浓度,线性关系良好,准确度及精密度高。静滴莫西沙星400 mg后在该患者体内的药代动力学符合开放型二室模型。主要药代参数:峰浓度(Cmax)=(4.843±1.854)mg/L,半衰期(T1/2)=(4.822±2.126)h,达峰时间(Tmax)=(1.31±0.59)h,总体分布容积(Vd)=(82.63±24.69)L,总体清除率(CLtot)=(14.36±8.43)L/h,AUC/MIC90在MIC90值分别为0.25 mg/L、0.12 mg/L、0.03 mg/L时均大于100,Cmax/MIC90在MIC90值分别为0.25 mg/L、0.12 mg/L、0.03 mg/L时均大于10。结论:PHVHF治疗可明显改善肾功能,稳定内环境,部分清除血清中莫西沙星,但PHVHF治疗后血清药物浓度仍可达到针对病原菌的有效治疗浓度。

终末期糖尿病肾病肾替代治疗

肾替代治疗(RRT)是终末期糖尿病肾病(DN)的主要治疗手段,作者对近年有关终末期DN血液透析、腹膜透析、肾移植等方面的文献作一系统性回顾,旨在指导临床合理治疗终末期DN。

局部枸橼酸抗凝行连续性肾替代治疗对乳酸升高重症患者的效果

目的 探讨连续性静脉-静脉血液滤过透析(CVVHDF)和局部枸橼酸抗凝(RCA)在重症患者乳酸升高时应用的有效性和安全性。方法 采用回顾性分析,收集我院重症监护室2019年1月至2020年12月用局部枸橼酸抗凝行连续性肾替代治疗(CRRT)数据齐全的患者235例,分为乳酸正常组(Lac <2 mmol/L)A组125例,乳酸升高组(Lac 2~10 mmol/L)B组110例。比较两组患者的临床资料、CRRT治疗前及治疗24 h患者的乳酸值、血气分析(pH值、碳酸氢根)、体内iCa2+、血清总钙、总钙/iCa2+及血Na+等。记录患者并发症的出现情况及滤器使用情况。结果 A组治疗前后乳酸值、pH、HCO3-比较差异无统计学意义(P>0.05),B组患者经CRRT治疗24 h,乳酸值较治疗前下降,pH、HCO3-较治疗前上升(P <0.05)。CRRT治疗前,B组乳酸较A组高,p H、HCO3-较A组低(P <0.05)。CRRT治疗24 h,两组乳酸、pH、HCO3-等比较差异无统计学意义(P> 0.05)。发生枸橼酸蓄积6例(2.55%),均预后不佳死亡。A、B两组CRRT治疗的并发症发生率比较差异无统计学意义(P> 0.05)。结论 乳酸升高的重症患者行CVVHDF时局部用枸橼酸抗凝是安全有效的,但需要密切监测患者的血气、电解质等指标,枸橼酸蓄积发生率低,仅发生在因多器官衰竭而导致严重乳酸性酸中毒的患者中,一旦出现也预示患者预后不良。

1型心肾综合征患者接受连续性肾替代治疗的预后影响因素分析

目的回顾性分析接受连续性肾替代治疗(continuous renal replacement treatment,CRRT)的1型心肾综合征(cardio-renal syndrome,CRS)患者的临床特征及预后的影响因素。方法收集2008~2016年在首都医科大学附属北京安贞医院因1型CRS接受CRRT治疗的患者。记录患者一般情况、心脏基础疾病、合并症(是否合并高血压、糖尿病)、接受CRRT前肾功能、心功能及联合用药(利尿剂、ACEI/ARB及血管活性药)情况、CRRT的启动时机及除水速度等,按患者是否死亡分为死亡组和生存组,再将生存组分为维持透析组和摆脱透析组,分别使用单因素和多因素COX回归分析患者预后的影响因素。结果研究共纳入53例患者,其中男性36例;平均年龄65.8岁。53例患者死亡23例,死亡率为43.4%;存活患者30例中,肾功能好转摆脱透析者21例,进入维持性透析患者9例。死亡组患者与生存组患者比较,CRRT启动前的尿量明显减少(t=-2.336,P=0.023)、启动CRRT时间晚(t=2.187,P=0.038)、CRRT中低血压的发生率高(χ~2=16.246,P<0.001)、使用血管活性药物比例高(χ~2=12.106,P=0.001)、CRRT后B型脑钠肽(B-type natriuretic peptide,BNP)下降不明显(t=15.931,P<0.001)。摆脱透析组患者的基础血清肌酐(t=-4.796,P=0.001)、CRRT前的血清肌酐(t=-2.502,P=0.018)均明显低于透析依赖组。结论需行CRRT的1型CRS患者死亡率高。死亡的危险因素主要与尿量明显减少提示容量过负荷、CRRT启动过晚、CRRT过程中出现低血压、CRRT后BNP无明显下降等相关;患者的基础肾功能与肾脏预后相关。

心外科术后急性肾损伤实施连续性肾替代治疗的预后分析

目的 心脏外科术后急性肾损伤（CSA-AKI）实施连续性肾替代治疗（CRRT）的患者预后分析. 方法 回顾首都医科大学附属北京安贞医院2013年1月-2013年12月实施CRRT的114例CSA-AKI患者的临床资料.结果 114例患者中男性73例,年龄21-83岁,平均55.8±13.1岁.通过首都医科大学附属北京安贞医院创建的“成人心脏外科手术后急性肾损伤的预警评分系统”进行评分,≥12分的高危患者占64.9％ （73/114）,平均12.9±3.3分.开始CRRT的时机在术后2-144h,中位数26.5 h （20.0,68.0）,CRRT的总治疗时间24-692h,中位数77 h （36.0,148.5）.114例患者中死亡63例（55.3％）、肾功能恢复36例（31.6％）、进入维持性肾替代治疗15例（13.1％）.死亡组63例患者与存活组51例患者在年龄、预警评分、CRRT的总时间存在显著性差异（P＜0.05）;死亡组患者接受联合手术机率（17.5％比3.9％）及低心排综合征等并发症的发生率明显多于存活组（P＜0.05）;114例患者中早期实施CRRT的54例患者比晚期CRRT的60例患者有显著的肾功能恢复率（P＜0.05）.多元Logistic回归分析显示,术后肺机械通气＞24h、术后低血压是CSA-AKI实施CRRT患者死亡的独立危险因素（P＜0.05）. 结论 CSA-AKI的死亡率非常高,尤其接受肾替代治疗的患者.预警评分能预测AKI的发生及死亡的风险.术后肺机械通气＞24h、术后低血压是死亡的独立危险因素.患者高龄、接受联合手术、术后发生低心排综合征等因素也与其死亡有关.早期实施CRRT能促进CSA-AKI患者肾功能恢复.

连续肾替代治疗慢性肾衰竭重症患者的疗效及其预后的影响因素分析

目的探究连续肾替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)重症患者的临床疗效,分析远期预后的影响因素。方法选择2018年9月至2021年4月我院收治的160例CRF重症患者为研究对象。按照治疗方法,观察组120例采用连续肾替代治疗,对照组40例采用血液透析治疗。所有患者入组后给予常规治疗,对照组采用血液透析治疗,观察组行CRRT治疗;比较两组实验室指标及治疗后不良反应发生率。多因素Logistic回归分析连续肾替代治疗CRF重症患者远期预后的影响因素;构建连续肾替代治疗CRF重症远期预后的列线图预测模型,并采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic,ROC)曲线和校准曲线带对列线图模型进行区分度和校准度评价。结果治疗前,两组患者β2微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)、血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、白介素1(interleukin-1,IL-1)、白介素6(interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor,TNF-α)、超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、甲状旁腺素(parathyroid hormone,PTH)、血磷、尿酸水平比较,均差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,观察组患者β2-MG、Scr、BUN水平低于对照组,且与治疗前相比,两组患者β2-MG、Scr、BUN水平均降低;观察组患者IL-1、IL-6、TNF-α、hs-CRP、Hcy、PTH、血磷、尿酸水平与对照组相比均较低;观察组不良反应发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示,高血压、心力衰竭、维持血液透析时间≥1年是CRRT远期预后的危险因素,而血清白蛋白水平≥30 g/L是CRRT远期预后的保护因素。列线图模型及区分度、校准度进行评价结果良好。结论连续肾替代治疗CRF重症患者的临床疗效显著,同时患者高血压、心力衰竭、维持血液透析时间≥1年的并发症方面,CRF患者远期预后较差。

连续性肾替代治疗多脏器功能衰竭的护理

目的探讨连续性肾替代治疗（CRRT）治疗多脏器功能衰竭综合征（MODS）的护理体会。方法应用德国贝朗公司生产的CRRT机，血管通路为中心静脉置管；采用AV600滤过器，进行CRRT治疗，每次24—72h，血流量100—250ml／min，置换液流量4—6L／h，均以前稀释方式输入，超滤量100～150ml／h。结果患者除2例死于呼吸循环衰竭，2例放弃治疗外，其余26例均好转。结论随着血液净化技术的不断发展和完善，CRRT已经是抢救危重病人的一种安全有效的疗法，值得临床推广应用。

连续性肾替代治疗对脓毒症患儿血清细胞因子及内毒素的影响

目的探讨连续性肾替代治疗（CRRT）对脓毒症患儿细胞因子及内毒素的影响。方法2003年6月-2007年3月在本院PICU住院治疗脓毒症患儿12例。男8例，女4例；年龄3～12岁。在常规综合治疗的基础上（原发病的治疗，抗生素，血管活性药物，营养对症支持治疗，维持水电酸碱平衡，机械通气）均采用颈静脉或股静脉插管，CRRT采用连续静-静血滤透析（CVVHD），分别在CRRT治疗（0h），治疗开始12、24和48h抽取桡动脉血5mL，分离其血清，检测其血清肿瘤坏死因子（TNF—d）、IL-8、IL—10及内毒素水平。内毒素检测采用基质偶氮显色鲎试剂法，IL-10、IL-8、TNF—α测定采用生物素-免疫亲和素酶联免疫吸附法。SPSS 11．5软件进行LSD—t检验。结果CRRT后48h进行临床转归评价，12例中临床好转6例，恶化4例，死亡2例。IL-10在CRRT期间无显著变化（F=1．98P〉0．05）；IL-8、TNF-α、内毒素均有显著性变化（Pa〈0、01）。IL-8、内毒素在CRRT后12h即明显下降，降幅分别达50．65％和54．10％；TNF-α在CRRT后24h才出现明显下降，降幅达42．19％。结论CRRT是脓毒症有效的治疗方法，有效清除体内细胞因子和内毒素是CRRT治疗脓毒症的可能机制。

重症急性胰腺炎合并急性肾损伤的连续性肾替代治疗开始时机

目的探讨重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）合并急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）时连续性肾替代治疗（continuous renal replacement therapy ，CRRT）开始时机。方法回顾性分析2010～2013年合并 AKI 的SAP 患者病例资料，根据KDIGO的 AKI1～3期分级标准将患者分为开始CRRT早（AKI1、2期）和开始晚（AKI 3期）2组，比较患者人口学特征，开始CRRT时的临床数据，预后指标是60天ICU住院病死率和ICU住院时间。结果84例合格患者纳入分析，早期开始CRRT组27例，晚期CRRT组57例。早晚2组的60天ICU住院病死率分别为为30%（9/27）和59.3%（32/57），差异具有统计学意义（c2=6.608，P =0.010）；并且开始早的患者的ICU住院时间更短[HR：0.392（95% CI：0.169～0.776），P =0.009]。结论合并AKI的SAP患者的CRRT宜在AKI早期（1和2期）开始。

体外膜肺氧合联合连续性肾替代治疗的应用现状

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)作为一种可较长时间全部或部分替代心肺功能的技术在临床的应用日益增加,肾功能不全是ECMO常见的并发症之一。连续性肾替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)具有连续、缓慢清除溶质和血流动力学状态稳定等特点。ECMO联合CRRT治疗有望成为预防和治疗ECOM并发症的主要手段。

心脏术后体外膜肺氧合患者肾替代治疗应用时机回顾性观察研究

目的:探究心脏术后体外膜肺氧合(ECMO)辅助患者肾替代治疗(RRT)的应用时机。方法:2011年1月至2013年12月,因心脏术后心源性休克行ECMO辅助且ECMO辅助时间>48小时患者116例,其中29例RRT患者被回顾性分为指征前RRT组和指征后RRT组,对这两组患者的临床资料与预后进行比较。结果:116例心脏术后患者应用ECMO辅助住院死亡52例(44.8%),其中29例RRT患者住院死亡18例(62.1%),29例患者中生存患者的平均年龄要低于死亡患者(44.3岁vs.58.5岁,P=0.002),且生存患者中指征前RRT的患者比例要高于死亡组(72.7%vs.33.3%%,P=0.039)。按照回顾性分析中设定的RRT指征将患者分为指征前RRT组14例,指征后RRT组15例。指征前RRT组急性肾损伤(AKI)1期3例、2期10例,无3期患者;指征后RRT组AKI 1期3例、2期4例、3期8例。指征前RRT组的AKI最高分期要早于指征后RRT组(P=0.009),且住院病死率要远低于指征后RRT组(42.9%vs.80%,P=0.039)。结论:心脏术后体外膜肺氧合辅助患者,在发生急性肾损伤的早期进行肾替代治疗,可能改善患者预后,但仍需要前瞻性研究提供更高级别的临床证据。