胆胰十二指肠结合部穿孔的处理

目的 研究医源性胆胰十二指肠结合部穿孔 (PBPD)的常见原因 ,并提出早期处理的正确方法。方法 本文总结了 9例医源性PBPD的发病过程、早期诊断及处理经验 ,并分析了本病死亡率极高的原因。结果 6例为胆总管探查所致 ,3例为内镜乳头括约肌发开术 (EST)引起 ;4例死亡 ,1例严重致残 ;8例经过手术治疗 ,1例经过微创治疗 ;EST所致胆胰十二指肠结合部穿孔患者多有皮下气肿 ,而胆总管探查所致穿孔早期无特征性表现。结论 医源性PBPD的最常见的原因是胆总管探查术中胆道探子造成的穿孔及EST中造成的电灼穿孔 ,其死亡率极高 ,应注意早期诊断及正确的早期处理。“三造口一引流”(胆囊造瘘、胃造瘘、空肠造瘘、胰体引流 )

ERCP相关胆胰十二指肠结合部穿孔11例诊治分析

目的探讨内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)及相关操作并发胆胰十二指肠结合部穿孔的原因及诊治方法。方法回顾性分析成都军区总医院普通外科2010年1月至2017年1月期间收治的11例ERCP相关胆胰十二指肠结合部穿孔患者的临床病理资料。结果 11例ERCP相关胆胰十二指肠结合部穿孔患者中,<24 h诊断5例,其中4例患者诊断后立即行手术治疗后治愈,1例非手术治疗失败后予开腹手术治疗患者死亡;24~48 h诊断3例,其中2例患者诊断后立即行手术治疗后治愈,1例患者采用非手术治疗后死亡;>48 h诊断3例,其中诊断后立即行手术治疗2例(治愈1例,死亡1例),非手术治疗1例患者死亡。胆管解剖病理状态:4例为胆胰管合流异常,2例为十二指肠乳头旁憩室,3例为胆管胰腺段外露,2例无明显解剖异常。结论 ERCP相关胆胰十二指肠结合部穿孔的病因较多,术前充分识别可能存在的胆管解剖病理状态可有效预测穿孔风险,早期准确诊断并立即采取外科手术干预是挽救患者生命的关键措施。

医源性胆胰十二指肠结合部损伤

肝胆外科医师必须重视肝外胆道手术.作者从事肝胆外科专业以来,最令我难忘胆、胰、十二指肠结合部(包括胆总管下段、胰头及邻近十二指肠)损伤所造成的严重并发症.现将其发生原因、治疗经过和经验教训介绍如下.

影像学对胆胰十二指肠结合部外科疾病的诊断价值

主持人 :胆胰肠结合部包括胆总管胰后段和壶腹、胰头及其主副胰管 ,十二指肠二、三、四段 ,以及与这些脏器相关的血管、淋巴和神经等结缔组织。这一区域在解剖上复杂多变 ,是连接胆道、胰腺、胃肠道的枢纽 ,且变异多见 ;在功能上较复杂 ,一些功能性的改变亦能引起严重的后果 ;在诊断和治疗上比较棘手 ,直观性、创伤小的诊断方法较少 ,恶性病变的根治范围广、并发症多 ,使该区域恶性肿瘤的根治率低 ,对于性质难以判断的肿块 ,在处理上更是进退维谷。近年来 ,胆胰十二指肠结合部外科取得了较大进展 ,内镜手术在某些疾病的治疗上取代了传统方法 ;各种扩大、改良根治术和区域性切除术在原Whipple手术的基础上得以开展 ,其远期疗效尚有待于进一步探讨。本期特邀国内肝胆胰外科界知名专家撰写笔谈 ,针对该区域较新颖或者有必要重申的手术方法进行详细讲解 ,使之更趋规范化、科学化。同时 ,针对临床工作中经常碰到的难题进行解答与讨论 ,力图能为广大读者在胆胰肠结合部外科疾病的认识上提供一些新颖的或更清晰的思路。

磁共振仿真胆管镜的胆胰十二指肠结合部外科意义初探

目的 探讨磁共振仿真胆管镜 (MRVC)对胆胰十二指肠结合部病变的手术指导作用。 方法 分析 6 7例胆胰十二指肠结合部病变的磁共振胆胰成像 (MRCP)资料 ,并作仿真内镜 (VE)和最大强度投影 (MIP)或表面阴影显示(SSD)重建成像研究。MRCP采用冠状面二维快速自旋回波重T2 序列薄层无间隔扫描 ,内镜成像利用导航软件在工作站进行后处理。 14例与纤维胆管镜检查作了对照。 结果 VE内镜样立体展示了胆、胰管和十二指肠内腔情况 ,对病变状态尤其病变与胆胰十二指肠的局部解剖关系显示较好 ;结合MIP或SSD图像 ,准确揭示了胆胰管树的整体情况。病灶以远伴有胆胰管扩张者显示尤佳 ,扫描前适量饮水者胆胰十二指肠结合部显示好。MRVC对胆管内或侵犯胆胰管病变的准确检出率达 10 0 %,十二指肠病变的VE显示率为 40 %,胆胰管汇合处、胆总管出口的VE显示率分别为 31.3%( 2 1 6 7)和 38.8%( 2 6 6 7)。 结论 磁共振仿真胆管镜无创性地提供了胆胰管和十二指肠内镜解剖图像 ,可指导胆胰十二指肠结合部病变外科术式的合理选择。

壶腹部周围癌行胆胰十二指肠结合部切除临床效果分析

目的:观察分析壶腹部周围癌行胆胰十二指肠结合部切除治疗的临床疗效,总结其临床适应症和临床经验。方法:选取我院2009年5月至2011年5月79例壶腹部周围癌的患者,其中采取胆胰十二指肠结合部切除治疗有48例,设为A组;行局部肿瘤切除术治疗有20例,设为B组;行姑息性手术有11例,设为C组,观察比较三种治疗方式的疗效、术后并发症发生率及复发率。结果:三组疗效比较存在明显差异(P<0.05),具有统计学意义。结论:壶腹部周围癌行胆胰十二指肠结合部切除治疗的临床疗效显著,能够显著地降低术后并发症,减少远期复发,其手术难度及手术风险皆明显下降,安全可靠,值得临床上推广应用。

内镜下十二指肠乳头切除术后并发穿孔、出血及胰腺炎1例并文献复习

随着内镜技术的发展,十二指肠良性肿瘤检出率越来越高。十二指肠腺瘤及不典型增生等需要积极处理。内镜十二指肠乳头切除术较传统外科手术风险低,术后少有严重并发症。近年来,内镜十二指肠乳头切除术已成为十二指肠乳头良性肿瘤的首选治疗方式[1-2],术后同时出现多种并发症的患者较少见。现报道浙江大学附属第一医院进行内镜十二指肠乳头切除术后,并发消化道出血、穿孔及胰腺炎的患者1例,旨在为同行提供参考。

内镜逆行胰胆管造影相关胆胰肠结合部的穿孔

胆胰肠结合部损伤是临床上非常凶险的并发症,处理困难,死亡率高。除了术中胆道探查探条损伤、经十二指肠括约肌切开成形术缝合不妥等原因外,内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP）以及内镜括约肌切开（endoscopic sphincterotomy,EST）是主要的因素。

胆胰肠结合部疾病的诊治策略

胆胰肠结合部疾病具有疾病谱广、临床表现相似、早期诊断困难、术前与术中定性诊断困难导致术式选择困难、手术难度与创伤大和保留脏器功能难等特点.其诊断应坚持"追踪症状、顺序检查、分类随访、适时探查"的原则,治疗应坚持"合理、彻底"的原则.良性病变应采用尽量保留胆胰肠结合部结构与功能的术式.术式合理是微创的核心.控制性手术是治疗延迟发现的胆胰肠结合部损伤的关键.Oddi氏括约肌功能障碍的治疗应遵循"以测压为基础,先无创再有创"的原则.

胆胰肠结合部的解剖、生理调控机制与相关疾病

胆胰肠结合部（choledocho-pancreato-duodenaljunction,CPDJ）范围的界定,目前意见尚不统一,有狭义和广义之分[1-5]。狭义的CPDJ是指胆胰液的传输排放所形成胆胰肠三管汇合的部位,解剖学上称为乏特壶腹部或乳头部;广义上的CPDJ是指胰头、胆总管十二指肠壁段和胰腺段、十二指肠降部及胰头周围软组织[2-7].

医源性胆胰肠结合部损伤诊治分析

医源性胆胰肠结合部损伤属于胆管损伤的一种，也称之为胆总管远端损伤。如术中和术后早期未及时发现该损伤并予以正确处理，晚期可形成胆总管十二指肠瘘或腹膜后严重感染，导致灾难性后果。近年来，衢州市人民医院共收治医源性胆胰肠结合部损伤患者7例，现作一回顾性分析，报道如下。

胆胰十二指肠结合部切除术术式介绍

1899年Halstea首次行壶馥癌局部切除术获得成功，但由于该术式切除范围有限、早期复发率高而一直未被广泛接受。1935年Whipple设计并实施胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy,PD），这是壶腹癌治疗的经典术式，但手术创伤大，不适用于高危患者及高龄难以耐受手术者。我们从2005年1月至今采用胆胰十二指肠结合部切除术治疗壶腹周围癌12例，手术成功率100%，术后未出现十二指肠漏、胆漏或胰漏等并发症。本文结合文献及我们的体会，就手术技巧、适应证及术后并发症等进行讨论。

胆胰十二指肠结合部损伤的诊治

胆胰十二指肠结合部解剖位置特殊，损伤后容易漏诊，假如发现不及时，处理不当，则后果严重。本文通过回顾6例胆胰十二指肠结合部损伤患者的临床资料，以提高其诊治水平。

胆胰结合部十二指肠部分切除术

1899年Halsted首次行壶腹癌局部切除术获得成功，但由于该术式切除范围有限、早期复发率高而一直未被广泛接受。1935年Whipple设计并实施胰头十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）成为壶腹癌治疗的经典术式。但该术式创伤大，高危及高龄患者难以耐受。为解决此难题，笔者自2005年1月至今采用胆胰结合部十二指肠部分切除术治疗壶腹周围癌等18例，

图解胰头十二指肠结合部解剖

胰头十二指肠结合部为胆、胰、肠三者交汇的部位,此处解剖复杂,生理功能重要,涉及许多类型的手术,搞清其解剖无疑具有重要的科学价值与临床价值。本文通过对胰头十二指肠切除标本实体解剖的介绍,可了解胰头、十二指肠是如何连接的,胆总管、主胰管是怎样穿入十二指肠壁的,两者穿入十二指肠壁之后又是如何汇合等问题,从而获得对这些问题具体的、直观的认识,同时将具体的解剖与相关手术方式相结合进行阐述,以便更好地指导临床。

胆胰肠结合部的解剖与损伤发生机制

胆胰肠结合部位于上腹深部腹膜后的胆胰十二指肠区域的核心部位。术中采用金属探条或取石器械施行胆总管远端探查、扩张、取石时，可意外地发生术中不易被术者发现的胆胰肠结合部损伤。胆胰肠结合部由于局部解剖结构复杂，尽管损伤仅仅发生在几个厘米的狭小范围内，却可累及胆胰肠结合部的多种解剖结构，引发特殊的、早期较隐匿的严重病变，发展成难诊、难治的复杂病程。本文重点论述近年来已被学术界重视，发生于胆胰肠结合部的医源性损伤。

重视胆胰肠结合部损伤的诊断和治疗

胆胰肠结合部损伤是指Vater壶腹部胆管、胰管及十二指肠壁因手术器械操作不当而造成的穿透性损伤。这种损伤使胆汁、胰液及十二指肠肠液渗入腹膜后间隙，引起腹膜后疏松间隙广泛化学性腐蚀以及继发重症感染，易导致患者死亡。解剖、病理及医源性因素是导致胆胰肠结合部损伤发生的原因。

胆胰肠结合部的应用解剖

胆胰肠结合部（choledocho—pancreato-duodenal—june—tion，CPDJ）范同的界定，目前意见尚不统一，有狭义和广义之分。狭义的胆胰肠结合部是指胆胰液的传输排放所形成胆胰肠三管汇合的部位，解剖学上称为乏特壶腹部或乳头部；广义上的胆胰肠结合部是指胰头、胆总管十二指肠壁段和胰腺段、十二指肠降部及胰头周围软组织。胆胰肠结合部的外科疾病有：畸形、炎症、外伤、结石、功能障碍等。