肝移植术后缺血性胆道病变诊断与治疗中国实践指南

我国肝移植历经多年的探索发展,其技术及预后已得到显著提高,术后并发症发生率也随之降低,但缺血性胆道病变仍是一个不容忽视的问题。中山大学附属第三医院于2015年制订并发表《中国大陆地区肝移植后缺血性胆道病变诊断及治疗专家共识》,现结合现阶段情况及文献报道进行更新并形成指南。本指南从缺血性胆道病变的定义、发生率、发病机制、诊断、高危因素的预防以及治疗等方面进行详细阐述,旨在为肝移植术后缺血性胆道病变的诊断与治疗提供标准化、规范化的指导,以降低再移植率和病死率,提高肝移植受者的整体生存质量。

中国大陆地区肝移植后缺血性胆道病变诊断及治疗专家共识

肝移植后缺血性胆道病变已成为影响肝移植中长期疗效进一步提高的主要原因。根据专家经验、我国现实情况和文献报道,本文对肝移植后缺血性胆道病变的诊断和治疗达成共识,从该病的病因、病理改变、临床表现、诊断、治疗及预后等方面予以阐述,供同仁参考。

磁共振胰胆管成像对胆源性胰腺炎胆道病变的诊断价值

目的 评价磁共振胰胆管成像 (MRCP)对胆源性胰腺炎胆道病变的诊断价值。方法 2 5例胆源性胰腺炎患者 ,临床检查发现总胆红素、ALT升高及部分患者B超检查提示胆总管扩张 ,疑有胆总管病变 ,施行MRCP检查。结果 19例发现有胆道病变 ,诊断率达 76 % ( 19/ 2 5 ) ,明显高于B超的 36 % ( 9/ 2 5 )。结论 在胆源性胰腺炎后行胆囊切除术前行MRCP检查 。

肝移植术后缺血性胆道病变的介入治疗探讨

目的探讨肝移植术后缺血性胆道病变(ITBL)患者接受介入治疗的安全性及疗效。方法回顾性分析2006年1月至2014年2月在中山大学附属第三医院介入血管科接受介入治疗的76例肝移植术后ITBL患者的影像及临床资料。按胆道造影表现分为3组:肝门区狭窄组(28例),肝内多发狭窄组(42例),胆汁瘤组(6例)。治疗方式包括单纯经皮经肝胆管引流术(PTBD)、PTBD配合球囊扩张、PTBD配合球囊扩张及胆道内支架术。引流方式包括胆道外引流及胆道内外引流。术后随访并观察疗效及胆道并发症。结果 76例患者的PTBD首次成功率为97%(74/76)。介入治疗的总体治愈率、好转率及无效率分别为21%(16/76)、51%(39/76)、28%(21/76)。其中,肝门区狭窄组治愈10例(36%),好转16例(57%),无效2例(7%),治疗有效22例(93%);多发性狭窄组治愈6例(14%),好转21例(50%),无效15例(36%),治疗有效27例(64%);胆汁瘤组好转2例(2/6),无效4例(4/6)。肝门区狭窄患者的疗效优于多发性狭窄患者(P<0.05),多发性狭窄患者的疗效优于胆汁瘤患者(P<0.001)。引流管期间主要并发症为胆道感染,其中外引流及内外引流胆道感染发生率分别为20%(13/64)及67%(8/12),比较差异有统计学意义(P<0.001)。结论 PTBD是治疗肝移植术后ITBL的安全、有效手段之一。结合球囊扩张及内支架置入可有效改善患者症状,提高生存质量。采用胆道外引流可显著降低胆道感染发生率。

实时超声弹性成像技术对原位肝移植患者术后缺血型胆道病变临床评估价值分析

目的探讨应用实时超声弹性成像技术对原位肝移植术后缺血型胆道病变的临床评估价值。方法 2013年1月～2017年1月在我院接受肝移植患者52例,使用彩色多普勒超声和实时超声弹性成像技术检测门静脉最大截面直径(PVD)、肝动脉阻力指数(HARI)、门静脉流速(PVV)、肝动脉搏动指数(HAPI)、肝动脉收缩期峰值流速(HAV),并测量剪切波速度(SWV)。结果术后6个月复查,胆道病变患者超声检查主要表现为与门静脉左右支伴行的肝内胆管呈管状等回声,彩色多普勒血流成像显示胆管低回声旁门静脉血流信号明显变细;在52例患者中发现缺血型胆道病变10例(19.2%);胆道病变与无胆道病变患者PVV、HAV、HARI和HAPI比较,差异无统计学意义(P>0.05),胆道病变患者PVD显著高于无胆道病变者[(1.1±0.2) cm/s对(0.8±0.3) cm/s,P<0.05];两组血清AST水平差异无统计学意义(P>0.05),但胆道病变患者血清ALP和GGT水平显著高于无胆道病变者(P<0.05);在检测深度分别为4 m和5 cm时,胆道病变患者SWV显著高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论实时超声弹性成像技术在原位肝移植术后缺血型胆道病变的临床评估方面具有经济、方便、无创、易重复的特点,对病变的监测具有重要的临床意义。

α-硫辛酸对大鼠肝缺血再灌注后缺血型胆道病变防治作用的实验研究

目的:探讨大鼠肝缺血再灌注(ischemia-reperfusion,I/R)后缺血型胆道病变的发生机制及α-硫辛酸(alpha-lipoic acid,α-LA)对其的防治作用。方法:成年健康雄性SD大鼠90只,随机分为正常对照组(N组)、I/R组、α-LA处理组(LA组),建立全肝缺血再灌注损伤(ischemia-reperfusion injury,IRI)模型。检测血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-glu-tamyl transferase,GGT)、总胆红素(total bilirubin,TBIL)水平;电子显微镜观察胆小管变化;FITC-Phal-loidin显示胆小管F-actin微丝的分布变化,激光共聚焦显微镜采集图像并定量分析。结果:I/R组血清ALT、AST、GGT和TBIL水平与N组相比明显升高(P<0.05),LA组血清ALT、AST、GGT和TBIL水平与I/R组相比明显降低(P<0.05)。F-actin荧光变化和电子显微镜超微结构改变相符,I/R各组F-actin荧光染色紊乱、减弱,强度明显低于N组(P<0.05);胆小管微绒毛大量脱落,管腔扩张。LA组病理改变较轻,F-actin荧光染色减弱,但程度较I/R组轻,荧光紊乱不甚明显,平均荧光强度高于I/R组(P<0.05);胆小管微绒毛部分脱落,管腔扩张亦不明显。结论:肝脏I/R可造成胆小管F-actin微丝破坏、微绒毛丧失,导致胆小管收缩减弱,胆汁排泄功能受损,这可能是大鼠肝脏I/R后缺血型胆道病变发生的主要机制;α-硫辛酸通过清除氧自由基,降低脂质过氧化反应,调节细胞内氧化剂-抗氧化剂的含量,保护胆小管F-actin微丝结构免遭缺血再灌注损伤破坏,进而预防和治疗缺血型胆道病变。

十二指肠乳头区憩室胆道病变综合征

作者对我院1980～1989年间资料完整的经逆行胆囊-胰腺造影术(ERCP)、经皮肝胆管造影术(PTC)、胃肠钡餐检查证实的乳头区憩室伴胆胰病变23例进行分析,探讨乳头区憩室与肝胆胰病变之关系及发生机制。

ERCP用于腹腔镜胆囊切除术后胆道病变的诊断和治疗

腹腔镜胆囊切除术已普遍开展并成为胆囊良性疾病的首选手术方式。部分胆囊结石患者接受腹腔镜胆囊切除术后会出现多种不适症状,其中大多数是由各种胆道病变造成的。内镜逆行胰胆管造影（endoscope retrograde cholangio—pancreatography，ERCP）已成为胆道疾病诊断和治疗的重要手段，

肝移植术后缺血型胆道病变的再移植治疗策略

目的探讨肝移植术后缺血型胆道病变的再移植的指征、手术时机的选择及免疫治疗策略。方法回顾性分析我中心自1999年7月至2007年2月10例肝移植术后缺血型胆道病变再移植治疗的病例。供肝植入均采用改良背驮式原位肝移植术,手术当天及第四天给予IL-2受体拮抗剂(舒莱),术中不用激素冲击,术后采用他克莫司(FK506),麦考酚酸酯(MMF)和激素(Pred)的常规三联或FK506和MMF两联免疫抑制治疗方案。结果10例病人中8例术后肝功能恢复良好,顺利痊愈出院,最长已存活42个月。2例死亡,分别于术后34、69 d死于严重的混合感染。术前MELD小于25分的7例患者无一例死亡,术前MELD大于25分的3例患者中2例死亡。结论肝移植术后发生缺血型胆道病变行再次肝移植是有效的治疗方法。术前对患者病情的准确评估,尽可能在MELD评分小于25分时进行再次肝移植治疗,有助于提高再移植的疗效。

多层螺旋CT胆道成像对48例胆道病变的诊断价值分析

对48例临床疑诊为胆道病变患者进行多层螺旋CT胆管多平面重建成像(MSCTC-MPR)检查,计算MPR定位诊断的准确率及其对胆道肿瘤病变、非肿瘤病变及结石诊断的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值。结果:MSCTC-MPR对胆道病变的定位诊断准确率为100%,对肿瘤病变与非肿瘤病变的定性诊断准确率均为95.8%,对胆道结石的诊断准确率为85.4%。认为MSCTC-MPR是一种对胆道疾病可供选择的影像诊断技术方法。

DSA引导下胆道病变病理学诊断的临床应用研究

目的探讨数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)引导下行胆道病变病理学诊断的安全性、可靠性及临床价值。方法应用D S A引导下建立活检通道,对36例胆道病变依次进行引流胆汁胆道冲洗液的收集、病变局部刷检、钳夹、活检枪活检四种方法获得病例组织,进行病理细胞学诊断。结果36例均获病理细胞学诊断,无一例发生严重并发症,病理诊断阳性率100%。结论D S A引导下建立活检通道,行病理细胞学诊断,定位准确、安全、并发症少、获得病理组织的机会多,病理诊断阳性率高。

ERCP联合TACE治疗原发性肝癌伴胆道病变15例临床护理

目的:探讨经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)联合肝动脉栓塞化疗(TACE)治疗单纯原发性肝癌(PLC)伴胆道病变患者的护理方法。方法:对15例PLC伴胆道病变患者的临床资料进行回顾性分析,总结围术期的护理方法。结果:通过有效的护理,14例患者完成了ERCP和多次TACE的治疗,未出现并发症,1例患者术后出现上消化道出血并发症,经积极抢救和止血治疗后出血症状得到控制。结论:经ERCP联合TACE治疗PLC伴胆道病变患者过程中给予精心护理,可提高患者的治疗效果。

人脐带间充质干细胞移植预防兔缺血性胆道病变的初步实验研究

目的探讨人脐带间充质干细胞(human umbilical cord-derived mesenchymal stem cells,hUC-MSC)移植在防治兔肝内缺血性胆道病变中的作用。方法将18只新西兰大白兔随机分成3组(每组6只):(1)A组(假手术组),仅切开腹腔,不予任何特殊处理,术后分层关腹;(2)B组(实验模型组),建立肝内缺血性胆道病变模型;(3)C组(hUC-MSC移植组),术前12h经耳缘静脉注射hUC-MSC(2×106/kg)5ml,然后按B组实验操作建立肝内缺血性胆道病变模型。术后定时监测生化指标变化情况。术后4周开腹行胆道造影。处死动物后,取第一肝门处汇管区肝组织做病理学检查。结果与A组比较,B组和C组术后多个时间点各项生化指标均有不同程度升高(均为P<0.05),但C组的生化指标升高程度明显低于B组(均为P<0.05),下降趋势明显。术后4周胆道造影、病理学检查结果示,B组的肝内胆管上皮细胞破坏严重,C组的胆管上皮细胞破坏较B组明显减轻,管壁结构完整。结论术前hUC-MSC移植能够有效减轻缺血性胆道病变的程度,预防缺血性胆道病变的发生。

十二指肠憩室与胆道病变关系初探

本文就我院1988年期间作常规上消化道钡餐检查．证实有十二指肠憩室的患者26例，，同时作B型超声波检查．初步探讨十二指肠憩室与胆道病变的关系。

肝移植术后缺血型胆道病变发生危险因素分析

目的探讨肝移植术后缺血型胆道病变(ITBL)发生的危险因素。方法2015年1月~2019年2月我院收治的接受肝移植术治疗患者312例,根据肝功能、胆道造影和影像学检查结果诊断术后ITBL的发生,采用单因素和多因素Logistic回归分析。结果本组312例接受肝移植术患者原发疾病以原发性肝癌为主(占45.8%),术后发生ITBL者37例(11.9%);经Logistic回归分析显示输入血浆的量(OR=1.2,P=0.01)、术后1周肝动脉阻力指数(RI,OR=8.9,P=0.03)、急性排斥反应(OR=7.0,P=0.02)、冷缺血时间≥11.5 h(OR=1.1,P=0.01)为影响患者发生ITBL的独立影响因素。结论肝移植术后患者易发生ITBL,需针对诱发因素给予针对性的预防处理,以提高肝移植效果。

慢性乙型病毒性肝炎伴胆道病变的临床抗感染治疗策略

目的探讨慢性乙型病毒性肝炎胆道病变患者的抗感染用药方法。方法选取慢性乙型病毒性肝炎伴胆道病变的患者160例,在护肝治疗的基础上进行抗生素或者曲匹布通治疗。观察临床体征和肝功能相关指标的变化,并观察药物性肝损害的出现。结果四组患者接受治疗前,肝功能具有可比性。经过护肝治疗和抗生素或曲匹布通治疗后,肝功能均有所好转,胆道病变有所改善。在各组治疗后,TBIL、ALT、AST、AKP、TBA、GGT、LDH均较治疗前有改善,其中,A、C组较B、D组肝功能恢复较好,B、D组之间无显著差异,C组在四组当中,肝功能恢复最佳。结论慢性乙型病毒性肝炎伴胆道病变原因复杂,可能存在细菌和梗塞相互影响促进。进行抗生素联合曲匹布通治疗可以较好的缓解病情,有助于肝功能恢复。

经门静脉注射人脐带血间充质干细胞联合多巴胺受体2拮抗剂促进兔缺血型胆道病变胆管修复

目的探讨经门静脉注射间充质干细胞(MSC)联合多巴胺受体2拮抗剂(依替必利)促进兔缺血胆管病变(ITBL)胆管修复的作用。方法将24只新西兰兔随机分成4组,每组6只,分别为A组(假手术组)、B组(ITBL模型组)、C组(MSC组)、D组(MSC+依替必利组)。监测术前,术后1、4 d,术后1、2、3、4周肝功能指标的变化。术后4周行胆管造影及超声造影,并取肝组织行病理学检查。结果与A组比较,术后B组、C组和D组肝功能各指标均出现不同程度的升高(均为P<0.05)。与B组比较,C组和D组的肝功能指标下降趋势更显著(均为P<0.05),其中D组下降最明显。胆道超声结果示A^D组的门静脉管径/胆管管径比值分别为(3.2±0.3)∶1、(1.2±0.2)∶1、(2.1±0.1)∶1、(3.0±0.3)∶1;B组胆管扩张严重,C组程度较轻,D组基本正常。超声造影示D组胆管壁血供改善最显著。病理学检查结果显示D组胆管损伤程度最轻。结论经门静脉注射MSC联合多巴胺受体2拮抗剂可以显著促进兔ITBL胆管的修复。

胆道病变患者异常心电图110例分析

分析３６８例胆道疾病患者中１１０例异常心电图。其中以胆囊胆管癌、急性梗阻性化脓性胆管炎、慢性胆囊炎胆石症及急性发作者发生率较高（４０．５％～６６．７％）；胆道疾病治愈后绝大多数（９４．１％）心绞痛、异常心电图可缓解和恢复正常；胆道疾病异常心电图与患者年龄有密切关系，以老年人发病率较高，临床应予重视。