胰腺全系膜切除在胰头癌行胰十二指肠切除术中的应用及意义

胰腺癌早期诊断困难,手术切除率低,预后极差,五年生存率仅为6％[1].是否接受根治性的R0切除是决定胰头癌病人远期预后的最重要因素[2].然而,即使对于接受根治性胰十二指肠切除术的病人,肿瘤的局部复发仍是限制胰腺癌疗效的重要因素.对胰头癌根治性切除标本的临床病理学研究显示,至少有70％ ～ 80％的病人并未获得严格意义上的R0切除,尤其是胰腺环周切缘的阳性,使得这部分病人的生存期明显缩短[3].如何减少由于不能达到R0切除而导致的局部复发是胰腺外科所关注的热点,为此,“钩突优先人路”,“悬吊法动脉优先入路”等一系列外科手段应运而生.近年来,胰腺全系膜切除（total mesopancreas excision,TMpE）这一概念的产生使人们对胰头癌的R0切除产生了新的认识,本文谨综述国内外相关文献,对TMpE在胰头癌行胰十二指肠切除术中的应用及意义进行阐述.关键词：胰腺癌;胰腺系膜;胰腺全系膜切除;胰十二指肠切除术分类号：R735.9

基于胰腺全系膜切除理念的胰头癌整块切除原则

胰腺癌外科治疗现状胰腺癌是消化系统预后最差的恶性肿瘤之一．5年生存率〈5％，中位生存时间〈6个月[1]。近年来随着外科技术的进步、麻醉及围手术期管理水平的提高．胰头癌手术的安全性大大提高．围手术期死亡率〈5％。胰头癌外科手术逐渐成为临床的常规手术,

动脉入路胰腺全系膜切除的胰十二指肠切除术治疗胰头癌效果观察

目的 观察动脉入路胰腺全系膜切除的胰十二指肠切除术(PD)治疗胰头癌的临床疗效。方法 选择60例胰头癌患者,根据手术方式分为A、B两组,A组28例采取动脉优先入路胰腺全系膜切除的PD治疗,B组32例采取传统PD治疗。收集患者的临床资料,包括术中指标(手术时间、术中出血量)、术后标本病理的R0切除率、术后相关并发症(出血、胰瘘、胆瘘、感染、胃排空障碍、腹泻)、术后随访3、6、12个月观察肿瘤复发时间。结果 两组术中及术后均无死亡者。两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05),A组术中出血量较B组减少(P<0.05)。A组术后标本病理的R0切除率高于B组(P<0.05)。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后3、6个月肿瘤复发率比较差异无统计学意义(P均>0.05),术后12个月肿瘤复发率A组低于B组(P<0.05)。结论 动脉优先入路胰腺全系膜切除的PD治疗胰头癌,可在不增加术后并发症发生的情况下,减少术中出血量,提高手术的全切除率,降低患者的近期肿瘤复发率。

胰腺全系膜切除技术在胰头癌行胰十二指肠切除术中的应用

目的探讨胰腺全系膜切除(total mesopancreas excision,TMpE)技术在胰头癌行胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)中的临床价值。方法收集2014年8月至2017年8月中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科行TMpE的PD胰头癌病例56例,并回顾性分析其临床病理资料。结果 56例胰头癌病例均行TMpE的PD,其中门静脉-肠系膜上静脉切除重建的PD 9例,保留幽门的PD 7例。平均手术时间为4.5h(3.3～8.0h),术中平均出血量为430ml(220～2 000ml),平均住院时间为16d(13～47d)。术后胰瘘7例,发生率为12.5%(7/56),其中A级胰瘘2例,B级胰瘘4例,C级胰瘘1例。术后重度并发症2例。术后病理结果显示胰腺系膜切缘48例(85.7%)达到R0切除,8例(14.3%)证实为R1切除,无R2切除病例。淋巴结平均清扫数目为23个(14～26个)。结论 TMpE技术在不增加PD手术难度和术后并发症的基础上,可以提高胰腺系膜切缘的R0切除率。

胰头癌行胰腺全系膜切除75例报告

目的探讨胰头癌行胰腺全系膜切除的方法和策略。方法 2010年5月至2012年8月,上海交通大学医学院附属新华医院共施行胰头癌胰腺全系膜切除75例,手术标本三维空间切缘均行病理检查。结果平均手术时间262 min,平均术中出血415 mL。17例发生术后并发症,无围手术期死亡病例。53例标本三维空间切缘病理检查达到R0切除,R0切除率为70.7%。结论胰腺全系膜切除技术安全可行,有助于提高胰头癌R0切除率。

胰腺全系膜切除用于腹腔镜胰头癌根治术34例疗效分析

目的探讨胰腺全系膜切除(TMp E)用于腹腔镜胰头癌根治术的可行性及有效性。方法回顾性分析2014年11月至2017年1月河北医科大学第二医院肝胆外科行腹腔镜胰十二指肠切除术34例胰头癌病人的临床资料,均应用动脉先行技术实施TMp E。随访观察并发症发生情况及术后存活情况。结果 34例病人均实施全腹腔镜手术,手术时间为(468.7±78.2)min,术中出血(748.5±256.5)m L。术后13例发生并发症,其中5例发生胰瘘,无围手术期死亡病例。清扫淋巴结数目为7~25(14.6±3.8)枚,其中23例存在淋巴结转移,其数目为1~8(2.7±1.1)枚。34例中28例(82.4%)达到R0切除。截至2017-01-30,随访8(1~25)个月,7例病人死亡,其中1例术后2个月因肺部感染死亡,另6例均因肿瘤复发死亡,术后生存期为11(5~14)个月,余27例存活病人仍在随访中。结论 TMp E用于腹腔镜胰头癌根治术安全可行,有助于提高R0切除率。

三维可视化技术在胰头癌胰腺全系膜切除术中应用研究

目的探讨三维可视化技术在胰头癌胰腺全系膜切除术中的应用价值。方法回顾性分析2013年1月至2017年6月在上海交通大学医学院附属新华医院普外科行胰腺全系膜切除的105例胰头癌病人资料,采用三维可视化技术对胰头肿瘤的部位、大小、与周围血管的毗邻关系进行观察,完成术前可切除性的评估,共施行胰腺全系膜切除术105例。结果平均手术时间239 min,平均术中出血409 mL。29例(27.6%)发生术后并发症,无围手术期死亡病例。74例标本三维空间切缘病理学检查达到R0切除,R0切除率为70.5%。结论三维可视化技术在胰头癌全系膜切除术前规划中的应用,可以更好地指导胰头癌的精准手术,提高了术前评估的准确率与手术的R0切除率,降低手术并发症发生率。

胰头癌行胰腺全系膜切除的理念与争议

阴性切缘是胰头癌手术切除后最重要的预后因素已被广泛接受,而胰腺系膜是导致切缘阳性最主要的部位。尽管胰腺系膜和胰腺全系膜切除理念存在着争议,仍有报道显示胰腺全系膜切除在胰后方清扫和提高R0切除率方面有确切优势。我们相信胰腺全系膜切除是全新的理念,其临床应用有希望改善胰头癌病人预后,但仍需后续大样本量研究以提高该术式在胰头癌手术中的科学依据支持强度。

胰腺全系膜切除理念争议及评价

近年来,胰腺系膜的概念被临床所关注,胰腺癌的R1切除也被认为是胰腺系膜切除不足。胰腺全系膜切除的理念随后被提出和应用。该方法安全且被认为可提高胰腺癌的R0切除率,但最终效果仍待进一步的研究证明。尽管胰腺系膜的概念和胰腺全系膜切除的方法、范围、技术、效果等均存在争议,但胰腺系膜涵盖了胰腺癌最关键的手术区域,胰腺全系膜切除有望改善胰腺癌病人预后,值得进一步的临床探索研究。

胰腺全系膜切除的进展与评价

胰腺系膜不同于结直肠系膜，其无纤维组织鞘包裹，内含淋巴、神经、血管、脂肪等组织，在范围、边界等方面存在争议。有限的临床研究结果表明：胰腺全系膜切除（TMpE）可提高R0切除率，但均为单中心回顾性研究，尚难以评价其对患者预后的改善作用。TMpE与既往扩大切除或清扫在手术范围方面的异同也需要深入评价。提倡开展针对TMpE的解剖学及临床研究，并借此规范手术切除范围，使患者最大获益。

全系膜切除理念在胰头癌根治术中的应用与研究进展

胰腺癌是常见消化道恶性肿瘤之一,发病率呈上升趋势,目前根治性手术仍是其获得治愈的主要手段。但由于临床实践中胰头癌的实际R0切除率不高,术后局部复发率较高,预后不佳,因此国内外学者提出了胰腺全系膜切除理念,并进行了一系列相关临床与基础研究,虽然就全系膜的定义、切除范围、临床预后等伴随着各种争议与讨论,但是从现有相关研究来看,全系膜切除理念具有组织胚胎与解剖学依据,具备外科实践的可行性与围手术期安全性,可以有效提高R0切除率,降低局部复发率,并改善预后。同时,转化医学、纳米科技、可视化技术、人工智能、微创外科等外科学的新兴领域与交叉学科的研究都涉及了全系膜切除理念的应用。相信随着胰头癌全系膜理念的进一步广泛研究及探索性应用,使大样本多中心的临床研究将得以实现,从而提供可靠的临床评价证据,并可能最终达成胰头癌全系膜切除的定义、切除范围、应用指征的共识,成为胰头癌外科治疗中一项新的、有意义的技术理念。

胰头癌R0切除时手术切缘的界定及影响因素

胰头癌早期诊断困难,确诊时常已发展至晚期,预后差,5年生存率不超过6%.R0切除是胰头癌患者可能获得长期生存机会的唯一方法.大量临床研究表明,腹膜后组织清扫范围不够是胰头癌患者无法达到R0切除的重要原因.胰腺系膜和胰腺全系膜切除(total mesopancreas excision,TMpE)概念的提出更好地定义了手术中腹膜后的清扫范围,从而更有效地提高了R0切除率.

胰腺系膜外科解剖及组织学观察研究

目的探讨胰腺系膜及其手术相关的解剖学和组织学基础。方法于2016年1-12月在上海交通大学基础医学院完成研究。通过对5具尸体标本胰后间隙、重要血管、后腹膜结构进行解剖观察,并对血管、后腹膜等重要结构进行组织学研究。结果胰后间隙是进行胰腺系膜切除的重要解剖层面。腹腔干、肠系膜上动脉可作为胰腺系膜切除重要的解剖标志。No.16淋巴结在外科解剖上是胰腺系膜外的结构。动脉的外膜与动脉鞘之间存在天然的外科解剖间隙,胰周动脉的动脉鞘上和鞘外有大量的神经、淋巴管分布。结论胰腺系膜切除具备相应的外科解剖学基础;动脉鞘内清扫的策略对于提高清扫效果有一定的解剖学基础。

腹膜后淋巴脂肪板层根治性切除术——胰头癌根治术的新策略

目的总结评价胰头癌行根治性胰十二指肠切除新策略——腹膜后淋巴脂肪板层根治性切除术（RRRLLL）。方法回顾性分析作者单位2012年1月至2015年2月，133例胰头癌患者采用RRRLLL的手术方式和临床资料。结果133例患者中，门静脉一肠系膜上静脉血管侧壁切除修补和静脉切除端端吻合重建39例。平均手术时间288min，平均出血量454ml，平均术后排气时间6．2d，平均术后住院日13．2d。31例（23．3％）发生术后并发症，其中肺部感染7例，胰漏（A级）6例，切口感染5例，胃排空障碍5例，胆漏4例，术后出血4例，术后腹泻2例，无围手术期死亡病例。结论RRRLLL明确了胰头癌根治性胰十二指肠切除术的三维清扫空间范围，易于安全操作，是胰头癌切除理念的更新，对提高胰头癌手术的安全性和疗效具有重要意义。

胰腺系膜(被膜)的临床解剖学解析

随着精细解剖工作的开展,胰腺系膜的概念被提出。目前,胰腺全系膜切除术已成为胰头癌的最佳手术方式。但因胰腺器官和系膜位置深,周围毗邻器官多和结构复杂等因素,国内外的很多专家对胰腺系膜的存在与否各执一词,临床手术切除范围和结构保留等也存在较大的争议。本文对胰腺系膜的胚胎发育以及其研究进展等进行综述,并结合腔隙解剖学的理念进行分析,以期为日后胰腺系膜更精细的解剖学结构的研究和胰腺疾病的精准手术提供支持。

腹腔镜胰十二指肠切除术学习曲线分析(附251例报告)

目的探讨腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)的学习曲线和围手术期疗效。方法回顾性分析河北医科大学第二医院肝胆外科自2013年11月至2017年7月实施LPD 251例病人的临床资料,根据相应技术节点的突破,将学习曲线分为起步期:开始尝试LPD实施至胰腺全系膜切除实施前的19例;进步期:胰腺全系膜切除实施后至联合血管切除重建实施前的99例;成熟期:实施联合血管切除重建后的133例。比较进步期和成熟期的手术相关指标及围手术期疗效,对其学习曲线及技术节点进行分析。结果 251例中96例行胰腺全系膜切除,8例行联合血管切除重建,5例行全胰切除。61例(24.3%)病人发生术后并发症,其中发生B、C级胰瘘22例(8.8%)。围手术期死亡10例(4.0%),包括进步期4例和成熟期6例。起步期19例手术时间为(565.5±43.4)min,术中出血量为(650.0±447.9)m L,术后4例(21.1%)发生并发症,术后住院时间为(24.2±11.5)d。进步期与成熟期比较,手术时间从(459.3±87.4)min降至(409.5±78.4)min(P=0.003);术中出血量由(451.6±329.7)m L降至(413.1±304.1)m L(P=0.006);术后住院时间由(18.4±7.8)d下降为(13.9±8.5)d(P=0.001)。成熟期中转开腹率(4.5%)低于进步期(7.1%),但差异无统计学意义(P=0.402)。进步期27例(27.3%)发生术后并发症,成熟期为30例(22.6%),差异无统计学意义(P=0.409),其中B、C级胰瘘发生率由进步期的11.2%下降至成熟期7.0%,差异也无统计学意义(P=0.244)。成熟期围手术期病死率略高于进步期,两组比较差异无统计学意义(P=0.861)。结论腹腔镜下视角适应、缝合及吻合技术、胰腺全系膜切除、血管切除重建技术是LPD学习曲线的技术节点。在丰富开腹手术经验的基础上,经过近20例左右的起步期突破视角适应及缝合吻合技术的技术节点后可实施完全LPD,再经过近百例的进步期并突破胰腺全系膜切除的技术节点后可实施联合血管切除重建LPD。联合血管切除重建是LPD成熟的标志。

胰体尾癌根治术中顺行胰体尾联合脾切除手术理念及策略探讨

目的探讨胰体尾癌根治术中顺行胰体尾联合脾切除的手术理念和策略。方法 2013年1月至2014年11月上海交通大学医学院附属新华医院共为35例病人施行顺行胰体尾联合脾切除的胰体尾癌根治术,对病例资料、术中情况(平均手术时间和失血量)、术后并发症、清扫淋巴结数进行分析。结果手术时间(160±53)min,术中出血(190±110)m L。肿瘤长径(46±18)mm,术后病理检查提示32例(91.4%)病人达到R0切除,清扫淋巴结(30.0±10.6)枚,其中转移淋巴结(3.4±2.6)枚。术后发生并发症10例,无围手术期死亡病例。结论在胰体尾癌根治术中,顺行胰体尾联合脾切除有利于胰后切面的确定,并且安全可行。

联合血管切除重建的腹腔镜胰十二指肠切除术七例分析

目的总结联合血管切除重建的腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）的经验，探讨其手术安全性和手术路径。方法回顾性分析7例联合血管切除重建的腹腔镜胰十二指肠切除术胰腺癌患者的临床资料。结果7例患者均在3D腹腔镜下实施完全腹腔镜手术。患者手术时间（551．4±83．8）min，失血量（671．3±256．3）ml，血流阻断时间（45．8±6．7）min。其中4例行联合门静脉．肠系膜上静脉（PV—SMV）节段切除重建，均为计划性切除，包括2例行全胰切除；2例行联合门静脉（PV）楔形切除局部缝合重建。以上6例病理结果均为胰腺导管腺癌，其各切缘均为阴性，平均总淋巴结数（12．7±5．8）枚，其中2例存在淋巴结转移，转移淋巴结数均为1枚。1例行联合异位起源肝右动脉（RHV）节段切除重建，病理结果为肿块性胰腺炎。7例中，1例术后在ICU治疗1天后转入普通病房，其余6例未经ICU治疗。1例术后并发PV．SMV血栓形成及胃排空障碍，1例术后并发A级胰瘘，均在非手术治疗下缓解。患者术后住院时间（13．7±3．2）d；无围手术期死亡患者。术后随访截止至2017年4月，7例患者均存活，6例胰腺癌患者随访4．5（3．5—9）个月。结论在熟练掌握开腹联合血管切除重建和标准LPD的基础上，采用门静脉一肠系膜上静脉中心路径开展联合血管切除重建的LPD是安全可行的，联合血管切除重建是LPD成熟的标志。

腹腔镜胰十二指肠切除术若干关键问题

近年来,临床对于腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)的安全性、可行性和肿瘤根治性已达成了初步共识,相关的文献报道也日益增多,相比开放手术其优势已不仅是创伤小,更重要的是手术质量更高。但作为最具挑战性的腹腔镜手术之一,LPD仍处于推广阶段,国内外只有少数医疗机构进入了常规开展期,尚缺乏大样本前瞻性多中心随机对照研究验证其疗效。在丰富的开放手术经验和娴熟的腹腔镜操作技能的基础上,经过相对较长的学习曲线,逐步掌握以胰肠吻合为代表的消化道重建、以胰腺全系膜切除为特征的淋巴结清扫及整块切除等操作技术,成功实施联合血管切除重建特别是节段性切除重建后,可以常规化开展LPD。目前,LPD的手术适应证原则上已与开放手术相同,但鉴于其高难度性,各单位应根据自身的学习曲线及技术条件,由易至难逐渐扩展手术适应证,循序渐进地开展LPD。

胰头癌根治性切除的范围与争议

胰腺癌恶性程度高，根治性切除是获得长期生存的唯一治疗方法。为了改善胰头癌患者预后，外科医师在过去的几十年里运用各种积极的手术切除策略以求征服胰头癌。通过分析胰头癌行根治性胰十二指肠切除、区域淋巴清扫、后腹膜神经丛的清扫、胰头癌联合血管切除的文献资料，探讨胰头癌根治性切除的范围与争议。胰腺全系膜切除在改善胰头癌患者预后是一项创新而有前景的手术方式。然而，需要大样本量的后续研究来提高该手术方式的循证医学证据级别。