胰头部胰腺系膜的局部解剖及病理学研究

目的探讨胰腺系膜的解剖结构及病理学特征。方法解剖12例非腹部疾病死亡的尸体胰腺及其周围组织,整块获取标本,蜡块包埋并制作大切片,行相应解剖学、组织学及病理学研究;解剖2例死于不可切除的胰头癌尸体标本,进行病理学检查,并结合生前影像学综合评价胰腺系膜的病理学特点。结果胰腺系膜区域由胰腺头颈部背侧及钩突左侧缘开始,包绕腹腔动脉干及肠系膜上动脉,向左延伸为十二指肠及部分空肠系膜,向右延伸至主动脉-腔静脉平面,并与后腹膜相延续。该区域富含神经、血管、淋巴及脂肪等组织,无确切境界及纤维组织鞘包裹;胰头癌易致腹腔动脉干及肠系膜上动脉周围神经、血管、纤维组织浸润,导致肿瘤不可切除或切缘阳性。结论胰腺系膜不同于结直肠系膜,无独立的纤维组织鞘包绕;胰腺系膜更宜作为外科理念而非解剖学结构来指导临床实践。

胰腺系膜的临床解剖与腔镜下钩突系膜处理方式优化

胰十二指肠切除术是胰头和壶腹部肿瘤的标准治疗方法,也是腹部外科中最复杂和危险的手术,创伤最大。1935年第一例现代意义的胰十二指肠切除术以来,该手术死亡率已明显下降,但手术风险仍远大于其他消化外科手术,术后并发症发生率为30%~60%,手术死亡率仍有1%~7%。

胰头癌全胰腺系膜切除的争论与进展

区域性淋巴结清扫对病人预后是否受益,切除远站的淋巴结是否会增加术后的并发症,一直受到人们质疑.胰腺癌周围神经丛浸润十分常见,胰内神经丛浸润可蔓延至胰外神经丛,是导致切缘阳性的重要因素,因而整块切除腹膜后组织包括部分神经丛应作为胰头癌手术的一个基本组成部分.全胰腺系膜切除（total mesopancreas excision,TMpE）理念的提出,要求包括神经、毛细血管及淋巴结在内的所有软组织的廓清,在不增加手术并发症和死亡的基础上,可提高RO切除率,有助于改善病人预后.

基于胰腺系膜解剖探讨胰十二指肠切除术手术入路的选择

随着国内外膜解剖理念的兴起,加之精准外科手术技术的快速发展,胰腺系膜的概念逐渐从解剖学及外科手术学层面被相继提出。由于胰腺器官和系膜位置较深,周围毗邻器官多,周围血管结构复杂,国内外对于胰腺系膜存在与否尚存在争议。基于膜解剖理念下所产生的胰腺全系膜切除在胰腺外科逐渐被推广与应用,对于胰十二指肠切除术来说,如何通过不同手术入路方式完整切除胰腺系膜一直是争论的热点。本文中我们对胰腺系膜解剖学和胚胎学来源,及其用于指导胰十二指肠切除术手术入路的选择进行综述。

纳米碳示踪技术在胰头癌行全胰腺系膜切除的胰十二指肠切除中的应用

目的探讨纳米碳示踪剂在胰头癌行全胰腺系膜切除的胰十二指肠切除术中的应用。方法选取临沂市中心医院普外二科2015年1月-2017年9月收治的96例胰头癌患者为研究对象,按随机数字表法分为实验组和对照组。实验组48例,男27例,女21例,年龄33~72岁,将纳米碳混悬液注入胰头部上、中、下三个部位,进行淋巴示踪;对照组48例,男29例,女19例,年龄35~71岁,未应用纳米碳示踪技术。术后对切除标本中淋巴结检出情况、手术时间、出血量、住院时间及术后并发症进行比较分析。结果 96例胰头恶性肿瘤患者均完成全胰腺系膜切除的胰十二指肠切除术,术后病理均证实为胰头部恶性肿瘤。实验组和对照组病人手术时间、出血量、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。术后标本检出淋巴结数总数,实验组(18±1.7)个、对照组(13±2.5)个;转移淋巴结检出个数,实验组(6.0±2.1)个,对照组(3.0±1.1)个;实验组均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后胰漏、腹腔内出血、腹腔感染等并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论纳米碳示踪技术应用于胰头癌行全胰腺系膜切除的胰十二指肠切除术是安全的,提高了术后切除标本中淋巴结的检出率。

腹腔镜下不同入路行胰腺上方胃系膜切除术治疗胃癌的临床对比

目的对比腹腔镜下左侧入路和右侧入路实施胰腺上方胃系膜切除术治疗胃癌的效果。方法本研究为前瞻性随机对照研究,纳入2021年10月至2022年10月在南阳市第二人民医院接受胰腺上方胃系膜切除术治疗的100例胃癌患者作为研究对象,据随机数字表法将100例患者分为两组,各50例,两组患者分别接受不同入路腔镜下胰腺上方胃系膜切除术治疗,将经左侧入路手术患者纳入经左侧组,经右侧入路手术患者纳入经右侧组。记录两组患者手术相关情况;于手术次日和手术7 d分别采用数字分级量表(NRS)、匹兹堡睡眠质量量表评价患者疼痛情况与睡眠质量;记录术后病理情况及并发症发生情况。结果两组患者均顺利完成研究,无退出病例。经右侧组手术时间比经左侧组短,术中出血量比经左侧组少(P<0.05);两组术后肛门排气、下床活动和住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后次日两组NRS评分和术后7 d后睡眠质量评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),经右侧组淋巴结清扫数量比经左侧组多,肿瘤远端切缘距离比经左侧组近(P<0.05)。结论腹腔镜下经右侧入路与经左侧入路开展胰腺上方胃系膜切除术治疗胃癌的效果基本一致,但经右侧入路切除在一定程度上可减少患者术中出血量,缩短手术时间,肿瘤远端切缘距离近,且淋巴结清扫数更多。

全胰腺系膜切除理念应用于胰头癌根治术的初步体会

目的探讨全胰腺系膜切除理念以及基于动脉优先技术实施胰头癌全胰腺系膜切除的手术技巧和规范。方法在根治性胰十二指肠切除术中应用前后联合入路的动脉优先技术实施全胰腺系膜切除，切除标本后标记胰腺系膜切缘送快速切片联合常规切片病理检查。结果2012年4月至2013年6月，15例患者经探查行根治性胰十二指肠切除术11例，其中2例联合肠系膜上静脉切除重建。胰消化道重建采用捆绑胰胃吻合术4例，胰管空肠黏膜端侧吻合7例。手术时间（297．7±57．2）min，术中出血（356±207．8）ml。术后并发胃排空障碍1例、胆漏2例，均经保守治疗痊愈出院。无出血、胰瘘、腹泻等并发症。无死亡病例。术后病理报告：腺癌9例，未分化癌1例、鳞癌1例。累及十二指肠及胆管下段4例，仅累及十二指肠者6例；未侵犯周围组织者1例。神经侵犯（7／11），脉管侵犯（10／11），淋巴结转移（2．5±3．8／12．9±4．9），胰腺系膜切缘全部阴性。结论基于动脉优先技术的全胰腺系膜切除策略应用于胰头癌根治性胰十二指肠切除术，不仅有助于提高腹膜后切缘阴性率，而且有助于规范胰头癌根治性切除。

胰腺系膜外科解剖及组织学观察研究

目的探讨胰腺系膜及其手术相关的解剖学和组织学基础。方法于2016年1-12月在上海交通大学基础医学院完成研究。通过对5具尸体标本胰后间隙、重要血管、后腹膜结构进行解剖观察,并对血管、后腹膜等重要结构进行组织学研究。结果胰后间隙是进行胰腺系膜切除的重要解剖层面。腹腔干、肠系膜上动脉可作为胰腺系膜切除重要的解剖标志。No.16淋巴结在外科解剖上是胰腺系膜外的结构。动脉的外膜与动脉鞘之间存在天然的外科解剖间隙,胰周动脉的动脉鞘上和鞘外有大量的神经、淋巴管分布。结论胰腺系膜切除具备相应的外科解剖学基础;动脉鞘内清扫的策略对于提高清扫效果有一定的解剖学基础。

胰腺系膜(被膜)的临床解剖学解析

随着精细解剖工作的开展,胰腺系膜的概念被提出。目前,胰腺全系膜切除术已成为胰头癌的最佳手术方式。但因胰腺器官和系膜位置深,周围毗邻器官多和结构复杂等因素,国内外的很多专家对胰腺系膜的存在与否各执一词,临床手术切除范围和结构保留等也存在较大的争议。本文对胰腺系膜的胚胎发育以及其研究进展等进行综述,并结合腔隙解剖学的理念进行分析,以期为日后胰腺系膜更精细的解剖学结构的研究和胰腺疾病的精准手术提供支持。

胰腺全系膜切除在胰头癌行胰十二指肠切除术中的应用及意义

胰腺癌早期诊断困难,手术切除率低,预后极差,五年生存率仅为6％[1].是否接受根治性的R0切除是决定胰头癌病人远期预后的最重要因素[2].然而,即使对于接受根治性胰十二指肠切除术的病人,肿瘤的局部复发仍是限制胰腺癌疗效的重要因素.对胰头癌根治性切除标本的临床病理学研究显示,至少有70％ ～ 80％的病人并未获得严格意义上的R0切除,尤其是胰腺环周切缘的阳性,使得这部分病人的生存期明显缩短[3].如何减少由于不能达到R0切除而导致的局部复发是胰腺外科所关注的热点,为此,“钩突优先人路”,“悬吊法动脉优先入路”等一系列外科手段应运而生.近年来,胰腺全系膜切除（total mesopancreas excision,TMpE）这一概念的产生使人们对胰头癌的R0切除产生了新的认识,本文谨综述国内外相关文献,对TMpE在胰头癌行胰十二指肠切除术中的应用及意义进行阐述.关键词：胰腺癌;胰腺系膜;胰腺全系膜切除;胰十二指肠切除术分类号：R735.9

胰腺全系膜切除技术在胰头癌行胰十二指肠切除术中的应用

目的探讨胰腺全系膜切除(total mesopancreas excision,TMpE)技术在胰头癌行胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)中的临床价值。方法收集2014年8月至2017年8月中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科行TMpE的PD胰头癌病例56例,并回顾性分析其临床病理资料。结果 56例胰头癌病例均行TMpE的PD,其中门静脉-肠系膜上静脉切除重建的PD 9例,保留幽门的PD 7例。平均手术时间为4.5h(3.3～8.0h),术中平均出血量为430ml(220～2 000ml),平均住院时间为16d(13～47d)。术后胰瘘7例,发生率为12.5%(7/56),其中A级胰瘘2例,B级胰瘘4例,C级胰瘘1例。术后重度并发症2例。术后病理结果显示胰腺系膜切缘48例(85.7%)达到R0切除,8例(14.3%)证实为R1切除,无R2切除病例。淋巴结平均清扫数目为23个(14～26个)。结论 TMpE技术在不增加PD手术难度和术后并发症的基础上,可以提高胰腺系膜切缘的R0切除率。

腹腔镜下经右侧与经左侧胰腺上方胃系膜切除胃癌根治术的疗效对比

目的比较腹腔镜下经右侧与经左侧胰腺上方胃系膜切除胃癌根治术的疗效。方法选择接受胰腺上方胃系膜切除胃癌根治术治疗的患者82例,按随机数字表法分为经右侧组(接受经右侧胰腺上方胃系膜切除胃癌根治术)与经左侧组(接受经左侧胰腺上方胃系膜切除胃癌根治术),各41例。比较两组患者手术情况、术后并发症发生情况、术后病理、疼痛程度及睡眠情况。结果经右侧组手术时间短于经左侧组,术中出血量少于经左侧组,淋巴结清扫数量多于经左侧组(均P<0.05)。两组术后肛门排气时间、下床活动时间、住院时间、并发症、肿瘤近端切缘距离、肿瘤远端切缘距离、病理TNM分期、术后疼痛评分及睡眠评分比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论腹腔镜下经右侧与经左侧胰腺上方胃系膜切除胃癌根治术近期疗效相当,但经右侧入路术中出血量少,手术时间缩短,淋巴结检出率更高。

全系膜切除理念在胰头癌根治术中的应用与研究进展

胰腺癌是常见消化道恶性肿瘤之一,发病率呈上升趋势,目前根治性手术仍是其获得治愈的主要手段。但由于临床实践中胰头癌的实际R0切除率不高,术后局部复发率较高,预后不佳,因此国内外学者提出了胰腺全系膜切除理念,并进行了一系列相关临床与基础研究,虽然就全系膜的定义、切除范围、临床预后等伴随着各种争议与讨论,但是从现有相关研究来看,全系膜切除理念具有组织胚胎与解剖学依据,具备外科实践的可行性与围手术期安全性,可以有效提高R0切除率,降低局部复发率,并改善预后。同时,转化医学、纳米科技、可视化技术、人工智能、微创外科等外科学的新兴领域与交叉学科的研究都涉及了全系膜切除理念的应用。相信随着胰头癌全系膜理念的进一步广泛研究及探索性应用,使大样本多中心的临床研究将得以实现,从而提供可靠的临床评价证据,并可能最终达成胰头癌全系膜切除的定义、切除范围、应用指征的共识,成为胰头癌外科治疗中一项新的、有意义的技术理念。

胰头癌行胰腺全系膜切除的理念与争议

阴性切缘是胰头癌手术切除后最重要的预后因素已被广泛接受,而胰腺系膜是导致切缘阳性最主要的部位。尽管胰腺系膜和胰腺全系膜切除理念存在着争议,仍有报道显示胰腺全系膜切除在胰后方清扫和提高R0切除率方面有确切优势。我们相信胰腺全系膜切除是全新的理念,其临床应用有希望改善胰头癌病人预后,但仍需后续大样本量研究以提高该术式在胰头癌手术中的科学依据支持强度。

胰头癌行胰腺全系膜切除75例报告

目的探讨胰头癌行胰腺全系膜切除的方法和策略。方法 2010年5月至2012年8月,上海交通大学医学院附属新华医院共施行胰头癌胰腺全系膜切除75例,手术标本三维空间切缘均行病理检查。结果平均手术时间262 min,平均术中出血415 mL。17例发生术后并发症,无围手术期死亡病例。53例标本三维空间切缘病理检查达到R0切除,R0切除率为70.7%。结论胰腺全系膜切除技术安全可行,有助于提高胰头癌R0切除率。

胰腺全系膜切除用于腹腔镜胰头癌根治术34例疗效分析

目的探讨胰腺全系膜切除(TMp E)用于腹腔镜胰头癌根治术的可行性及有效性。方法回顾性分析2014年11月至2017年1月河北医科大学第二医院肝胆外科行腹腔镜胰十二指肠切除术34例胰头癌病人的临床资料,均应用动脉先行技术实施TMp E。随访观察并发症发生情况及术后存活情况。结果 34例病人均实施全腹腔镜手术,手术时间为(468.7±78.2)min,术中出血(748.5±256.5)m L。术后13例发生并发症,其中5例发生胰瘘,无围手术期死亡病例。清扫淋巴结数目为7~25(14.6±3.8)枚,其中23例存在淋巴结转移,其数目为1~8(2.7±1.1)枚。34例中28例(82.4%)达到R0切除。截至2017-01-30,随访8(1~25)个月,7例病人死亡,其中1例术后2个月因肺部感染死亡,另6例均因肿瘤复发死亡,术后生存期为11(5~14)个月,余27例存活病人仍在随访中。结论 TMp E用于腹腔镜胰头癌根治术安全可行,有助于提高R0切除率。

胰腺全系膜切除的解剖学基础及临床应用

目的 探讨胰腺系膜的解剖学结构并验证其临床应用的可行性、安全性及有效性.方法 局部解剖14具尸体胰腺及其周围组织,整块获取标本,蜡块包埋并制作大切片,行相应解剖学、组织学及病理学研究.前瞻性收集2个中心自2013年1月至2015年12月以全系膜切除术式连续进行的58例胰头癌行胰十二指肠切除患者的临床资料,并与2010年1月至2012年12月行传统术式的43例患者比较研究,评价两组患者的临床及病理特点.结果 胰腺系膜区域以腹腔干及肠系膜上动脉起始部为核心,从胰腺头颈部及钩突延伸至主动脉-腔静脉平面,富含神经、血管、淋巴脂肪组织,该区域无纤维组织鞘包裹.狭义的胰腺系膜范围：上界为肝总动脉,下界为十二指肠下缘,前界为门静脉及肠系膜上静脉后壁,后界为胰十二指肠背侧融合筋膜,外侧界为十二指肠外缘,内侧界为腹腔动脉干与肠系膜上动脉中点连线,其相应范围的手术定义为＂标准的全系膜切除＂;由临床角度任何超过狭义系膜范围者定义为广义或＂扩大的全系膜切除＂.全系膜切除手术组（TMpE组）术中出血量[（461.4±184.5）ml]、手术时间[（368.6±92.5）min]、围手术期总并发症发生率（39.7%）和胰瘘发生率（25.9%）较对照组[（532.2±319.8）ml、（397.1±112.7）min、51.2%和30.2%]均有降低（P值均〈0.05）,R0切除率显著提高（91.4%比76.7%,P=0.041）,淋巴结清扫数目增加[（16.2±2.8）枚比（11.4±2.5）枚,P=0.000],半年局部复发率（7.8%比23.7%）和1年局部复发率（18.2%比39.5%）均降低（P值均〈0.05）,无病生存期延长（16.9个月比13.4个月,P=0.044）.TMpE组患者总生存期长于对照组（22.5个月比19.9个月）,但差异无统计学意义（P〉0.05）.结论 胰腺系膜不同于结直肠系膜,没有明确的纤维组织鞘包绕及解剖学边界.作为临床理念而非解剖学结构,TMpE有助于规范手术切除范围,提高R0切除率,改善患者预后.

胰腺全系膜切除理念争议及评价

近年来,胰腺系膜的概念被临床所关注,胰腺癌的R1切除也被认为是胰腺系膜切除不足。胰腺全系膜切除的理念随后被提出和应用。该方法安全且被认为可提高胰腺癌的R0切除率,但最终效果仍待进一步的研究证明。尽管胰腺系膜的概念和胰腺全系膜切除的方法、范围、技术、效果等均存在争议,但胰腺系膜涵盖了胰腺癌最关键的手术区域,胰腺全系膜切除有望改善胰腺癌病人预后,值得进一步的临床探索研究。

基于膜解剖的右侧入路腹腔镜手术对进展期远端胃癌胰腺上区系膜清扫的可行性分析

目的探讨膜解剖理论指导下的右侧入路腹腔镜手术对进展期远端胃癌胰腺上区系膜清扫的可行性和安全性。方法采用回顾性病例系列研究的方法，收集2016年1月至2018年1月期间，厦门大学附属中山医院胃肠外科行基于膜解剖理论的右侧入路腹腔镜胃癌根治术的41例进展期远端胃癌患者临床资料。其中，男24例，女17例；平均年龄56.8岁；平均体质指数（BMI）为22.6 kg/m2。基于膜解剖的右侧入路腹腔镜远端胃癌胰腺上区淋巴结清扫简要步骤：（1）胰头上方系膜的廓清：切开胰十二指肠膜桥，暴露奔驰标志结构＂＂；向左清扫No.5所在系膜，向上拓展No.12a系膜后方解剖平面。（2）V型胃背系膜的清扫：先于脾动脉干起始切开膜桥，进入胰上间隙，沿脾动脉干向左清扫胃背系膜至脾动脉干中点位置，向上拓展胃后Toldt平面至膈角和腹段食管后方，再清扫腹主动脉前份胃左血管上方区域的系膜。（3）U型系膜的清扫：于肝总动脉起始位置切开膜桥，分离系膜，游离并根部结扎离断胃左静脉后进入胰后间隙，肝总与腹腔干交界弧形陷凹处清扫深部系膜，后按序廓清No.7、No.9区域系膜，高位结扎离断胃左动脉后即可会师并显露整个胃背系膜后方的Toldt解剖平面。向右清扫No.8a系膜，向上清扫至肝门部，于No.12系膜后方平面交汇。（4）幽门上三角区系膜清扫：沿幽门上缘切开该处系膜，向上清扫No.12a所在胃腹侧系膜，并与U型系膜右侧上界（No.8a系膜）平面会师。分析患者的术中及术后情况。结果所有患者均顺利完成手术，均完整切除远端胃系膜，手术时间为（145.2±25.4）min，术中出血量（53.3±18.3）ml，未出现术中大出血以及严重并发症。淋巴结清扫数目（41.1±6.4）枚，其中胰腺上区淋巴结清扫数目为（23.3±3.7）枚，病理示切缘未见肿瘤残留。术后引流量（65.8±21.7）ml，术后拔管时间（7.0±1.7）d，术后肛门排气时间（3.3±1.1）d，术后进食流质时间（3.5±1.8）d，术后住院时间（10.4±2.8）d，术后30 d内未出现乳糜漏、术后大出血、吻合口漏、腹腔感染和胃瘫等相关并发症。结论在进展期远端胃癌腹腔镜手术中，基于膜解剖理论指导的右侧入路胰腺上区系膜清扫可以达到整块切除（en-bloc），符合肿瘤学根治原则，安全可行。

胰腺全系膜切除的胰十二指肠切除术治疗壶腹周围癌及胰头癌的安全性及疗效分析

目的比较胰腺全系膜切除(TMpE)的胰十二指肠切除术与标准胰十二指肠切除术(Whipple术)的手术安全性及术后疗效。方法对西南医科大学附属医院肝胆外科2013年8月至2017年12月期间施行的123例胰十二指肠切除术患者进行回顾性分析,其中胰头癌47例,壶腹周围癌76例,胰头癌和壶腹周围癌患者按所行手术方式分为TMpE组和Whipple组,分别对同一部位行不同手术方式患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后胃肠道功能恢复时间、术后并发症、术后生存情况等进行比较分析。结果 (1)胰头癌和壶腹周围癌患者的TMpE组和Whipple组间基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。(2)胰头癌患者TMpE组和Whipple组的手术时间、术后住院时间及术后胃肠道功能恢复时间比较差异均无统计学意义(P>0.05),但TMpE组的术中出血量明显多于Whipple组(P=0.038);壶腹周围癌患者TMpE组和Whipple组的手术时间、术后住院时间、术后胃肠道功能恢复时间及术中出血量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。(3)胰头癌患者的总并发症发生率TMpE组明显高于Whipple组(χ~2=6.595,P=0.010),而壶腹周围癌患者的总并发症发生率在TMpE组和Whipple组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。(4)胰头癌患者的累积生存曲线TMpE组优于Whipple组(χ~2=9.597,P=0.002),壶腹周围癌患者TMpE组和Whipple组的累积生存曲线在TMpE组和Whipple组间比较差异无统计学意义(χ~2=0.844,P=0.358)。结论对于胰头癌患者行TMpE的胰十二指肠切除术相较于标准Whipple术而言,虽然增加了术中出血量及近期手术总体并发症发生率,但术后恢复时间及手术安全性与Whipple术无明显差异且患者术后生存时间得到明显延长;对壶腹周围癌患者而言,行TMpE的胰十二指肠切除术较之Whipple术在手术安全性、患者术后远期生存率及生存时间上无明显差异。