多学科协作诊疗:共同铸就胰腺肿瘤患者健康屏障

本期《协和医学杂志》主题为“胰腺肿瘤多学科协作诊疗”,旨在阐述胰腺癌等胰腺疾病诊断与治疗技术的新进展及多学科协作诊疗的重要价值。如何体现胰腺肿瘤诊治过程中发挥医生集体智慧,共同铸就胰腺肿瘤患者健康屏障,是本期封面创作的重点与难点。

短期运动想象疗法联合多学科协作干预在脑肿瘤手术患者中的应用

目的探讨脑肿瘤手术患者应用短期运动想象疗法联合多学科协作干预的效果。方法选取2020年1月—2023年10月在聊城市第二人民医院行脑肿瘤手术的共计96例患者进行前瞻性研究,采用随机双盲试验,以随机数表法分成干预组(n=48)与对照组(n=48)。对照组给予常规护理,干预组给予短期运动想象疗法联合多学科协作干预,比较两组营养状况、精神状态、生活质量[生活质量综合评定问卷(GQOL-74)]及并发症。结果术后1个月两组危重症营养风险评分(NUTRIC)、简易精神状态检查量表(MMSE)评分升高(P<0.05),干预组较对照组更高(P<0.05);术后1个月两组心理健康、躯体健康、社会功能评分升高(P<0.05),干预组较对照组更高(P<0.05);干预组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。结论脑肿瘤手术患者应用短期运动想象疗法联合多学科协作干预,能够改善营养状况、精神状态,提高生活质量,降低并发症发生率。

胰腺肿瘤的多学科诊疗模式

胰腺疾病通常发病隐匿、定位困难，治疗效果不甚理想．这与胰腺本身的解剖和生物学特点有关．胰腺肿瘤特别是胰腺癌易于早期侵犯周围组织器官及远处转移．未经手术治疗的病人5年生存率始终低于5％[1-3]。另一方面．由于胰腺疾病缺乏特异性的早期诊断手段．胰腺肿瘤的手术和综合治疗方案存在很多争议之处．使得胰腺疾病诊治过程难以完全规范化㈤。因此．仅靠单一学科已不能满足胰腺疾病诊疗的需要．而多学科诊疗团队（muhidisci—plinaryteam，MDT）模式则可集中多个学科的技术优势．通过合作讨论提供更为全面的解决方案。

多学科诊疗在胰腺肿瘤诊治中的应用

目的旨在通过梳理国内外多学科诊疗模式在胰腺肿瘤中应用情况,探索及完善在胰腺肿瘤治疗中应用多学科诊疗的中山模式,提高医疗安全与医疗质量。方法梳理国外MDT(multi-disciplinary team)治疗模式在胰腺肿瘤中的应用情况,分析应用该模式的优势及现存问题,总结并借鉴国外知名医学中心MDT的管理经验。结果通过借鉴参考国外经验、基于医院实际情况,通过多学科合作实现医疗资源的有效整合,切实改善胰腺肿瘤的治疗效果。结论 "中山模式"是切合当前实际的MDT胰腺肿瘤治疗方法,切实提高疾病诊断准确率,减轻患者的疾病经济负担,减少患者就诊等待时间。

包覆二氧化锰的纳米平台用于双模态成像及化学动力疗法治疗胰腺癌:体外实验

目的制备具有化学动力疗法(CDT)疗效的多功能二氧化锰包覆二氧化硅纳米平台(SiO_(2)@MnO_(2)NPs),并观察其体外MRI/超声的成像效果。材料与方法通过溶胶-凝胶法制备SiO_(2)纳米粒(SiO_(2)NPs),并基于氨水、聚乙二醇与高锰酸钾的还原反应制备SiO_(2)@MnO_(2)NPs。观察两种纳米粒的形貌、粒径大小和表面电位,验证SiO_(2)@MnO_(2)NPs产生毒性羟基自由基的能力,评估纳米粒体外MRI/超声成像的效果,观察细胞对纳米粒的摄取以及纳米粒在细胞内产生活性氧的能力,并评估纳米粒对人胰腺癌细胞PANC-1的CDT疗效。结果成功制备SiO_(2)@MnO_(2)NPs,透射电子显微镜下观察碎片状MnO_(2)的壳层包覆在球形SiO_(2)NPs表面,平均粒径(115.9±2.0)nm,平均电位(-32.51±0.30)mV。紫外分光光度计检测到亚甲基蓝随SiO_(2)@MnO_(2)NPs浓度的升高逐渐降解,提示毒性羟基自由基的生成。体外模拟肿瘤微环境见SiO_(2)@MnO_(2)NPs可增强MRI/超声成像效果;于PANC-1细胞内检出大量活性氧生成并发挥CDT效应杀伤肿瘤细胞。结论本研究成功制备了多功能性SiO_(2)@MnO_(2)NPs,体外显示了良好的CDT效应和双模态成像效果,对PANC-1细胞具有一定的杀伤作用,为增效CDT和构建多功能纳米平台奠定基础。

胰腺神经内分泌肿瘤伴肝转移的多学科团队协作诊治一例

本例为1例胰腺神经内分泌肿瘤伴肝转移病例。影像学表现为胰腺体尾部低信号灶,内有钙化,增强后强化明显低于胰腺实质;肝脏内见多个高信号结节,增强后明显强化,周围见环形无强化带,不符合典型胰腺癌肝转移表现;而PET-CT检查结果提示糖代谢升高。本例诊断存在一定困难,且影响后续治疗策略的选择。中山医院胰腺肿瘤MDT团队分析了该患者的病史资料与可能的诊断,据此制订了后续治疗方案,使患者最终诊断明确,并获得手术机会。MDT的诊疗模式为少见病、疑难病的诊治提供了个性化的诊疗平台,给患者带来了切实的临床获益。

序贯式营养支持疗法对胰腺肿瘤切除术患儿术后营养状况、肠道黏膜屏障及炎性因子水平的影响

目的:研究序贯式营养支持疗法对胰腺肿瘤切除术患儿术后炎性因子水平、肠道黏膜屏障及营养状况的影响。方法:选取医院2020年9月-2021年11月89例行胰腺肿瘤切除术患儿为研究对象,采用随机数字表法分为对照组44例与观察组45例,对照组给予早期肠内营养干预,观察组给予序贯式营养支持疗法,比较两组患儿术后营养状况、肠道黏膜屏障指标、炎性因子水平及不良反应。结果:观察组患儿营养支持后血清白蛋白、前白蛋白水平均高于对照组(P<0.001);观察组患儿营养支持后二胺氧化酶(DAO)、内毒素(ET)水平均低于对照组(P<0.001);观察组患儿营养支持后超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白介素10(IL-10)、降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平均低于对照组(P<0.001);两组患儿恶心、腹泻、腹痛、呕吐、胃排空延迟等不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论:序贯式营养支持疗法对胰腺肿瘤切除术患儿效果明显,能够有效改善患儿营养状况和肠道黏膜屏障指标,降低炎性因子水平,安全性高。

多学科协作诊治在肝胆胰恶性肿瘤术后应用的可行性分析

目的对以病理结果为基础的肝胆胰恶性肿瘤术后多学科协作组（MDT）诊治的应用进行探讨。方法分析2014年4月-2015年3月在吉林大学第一医院诊治的肝胆胰恶性肿瘤患者术后MDT治疗的临床资料。MDT治疗方案以会诊形式进行,隔周进行1次,每次会诊病例数约为4~6例,会诊专家统一讨论制订患者术后综合治疗方案。分析术后MDT会诊治疗效果及预后情况。结果肝胆胰肿瘤术后MDT会诊共进行25次,会诊病例131例,包括肝细胞癌53例、胆管细胞癌7例、混合型肝癌1例、转移性肝癌3例、肝肉瘤2例、胆管癌29例、胰腺癌22例、胆囊癌5例、壶腹周围癌9例。术后完成介入治疗38例,全身化疗19例,放疗15例,细胞生物治疗17例,分子靶向药物治疗5例。定期随访中病死率2.29%（3/131）。结论肝胆胰恶性肿瘤术后MDT的应用能弥补术前MDT的不足,为患者提供科学合理的个体化综合治疗方案,并能提高患者依从性,具有较好的推广意义。

中医辨证四联疗法治疗急性胰腺炎的临床疗效及对血清炎性因子的影响

目的 观察中医辨证四联疗法治疗急性胰腺炎（AP）的临床疗效及对患者血清炎性因子的影响.方法 采用前瞻性研究方法.将2014年4月至2015年4月河南中医学院第一附属医院脾胃肝胆科收治的83例AP患者按随机数字表法分为中西医结合治疗组（43例）和西医对照组（40例）.两组均予常规西医对症支持治疗,中西医结合治疗组同时加用中医辨证四联疗法.① 中药灌胃：肝胆湿热证方药采用柴胡、生大黄、枳实、黄芩、清半夏、白芍等;胃肠实热证方药采用大承气汤（大黄、枳实、厚朴、芒硝）,辨证后制备成中药煎剂100 mL,每4 h经胃管注入1次,夹闭1 h后开放.② 灌肠：方药采用大承气汤加桃仁、莱菔子等,煎剂200 mL,每6 h高位（距肛门20 cm）保留灌肠1次.③ 外敷：方药采用乳香、没药、黄柏、黄芩、黄连、蒲公英等研末,凡士林调和外敷胰腺体表投影处,荷叶外覆包扎,每日1次.④ 静脉滴注（静滴）灯盏花素注射液40 mL/d;伴有气阴两虚、心悸、休克者静滴生脉注射液40 mL/d;阳气欲脱者用参附注射液40 mL/d 静滴;瘀毒互结者用血必净注射液100 mL/d静滴.观察两组患者腹胀、腹痛消失时间,肠鸣音、血淀粉酶（AMS）、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）恢复正常时间,治疗前后修正的CT严重指数（MCTSI）评分的变化,以及治疗前和治疗后7 d、14 d血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-8（IL-8）、细胞间黏附分子-1（ICAM-1）水平.结果 中西医结合治疗组腹胀消失时间（d：3.79±1.93比5.12±2.41）、腹痛消失时间（d：3.81±1.94比5.45±2.27）、肠鸣音恢复时间（d：3.67±1.86比5.15±2.17）、AMS恢复正常时间（d：3.78±1.92比5.27±2.63）、脂肪酶恢复正常时间（d：5.13±2.47比6.23±2.87）、CRP恢复正常时间（d：7.07±2.89比8.91±2.75）、WBC恢复正常时间（d：4.14±2.18比5.94±2.78）均较西医对照组明显缩短（均P〈0.05）;两组治疗后MCTSI评分均较治疗前明显降低,且以中西医结合治疗组的下降程度较西医对照组更显著（分：1.89±1.81比3.03±2.12, P〈0.05）;两组治疗后7 d、14 d血清TNF-α、IL-8、ICAM-1水平均较治疗前降低,且以中西医结合治疗组治疗后14 d的下降程度较同期西医对照组更显著〔TNF-α（ng/L）： 13.69±4.02比17.24±5.16,IL-8（ng/L）： 326.71±182.65比461.57±163.54,ICAM-1（μg/L）： 1.32±0.89比2.43±1.16,均P〈0.05〕.结论 中医辨证四联疗法早期干预能阻断AP病情进展,减轻胰腺炎症反应,从而改善患者的临床症状及各项实验室指标.

局部进展期胰腺癌的多学科综合治疗

胰腺癌是恶性程度高且预后极差的消化系统肿瘤。对可手术切除的局限性胰腺癌,因其术后局部复发几率也较高,故建议采用以手术为主的多学科综合治疗。外放射治疗是无法手术胰腺癌的主要治疗手段。对无法切除的局部进展期肿瘤,主要采用局部外放射治疗联合全身化疗的多学科综合治疗。Ⅲ期随机临床研究结果已经证实,同期联合放化疗较单一放射治疗对患者的生存具显著优势。与放射治疗同步应用的化疗药物目前主要包括5-FU、卡培他滨与吉西他滨等。同期联合放化疗中应用多药联合化疗方案可明显增加治疗相关的不良反应,但临床研究结果并未显示多药方案对疗效及患者预后有所助益。放疗技术目前推荐三维适形放射治疗或调强放疗(IMRT)。靶区范围建议包括临床影像检查可见肿瘤外放安全边界,对未被侵及的淋巴引流区域不行预防性照射。IMRT不仅可减低周围正常组织的照射剂量,还可提高肿瘤靶区的照射剂量,实现剂量递增。

肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体的抗胰腺癌细胞的作用

目的探讨腺病毒介导的肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体(TRAIL)基因对人胰腺癌株Panc-1细胞的抑制作用及其机制。方法利用腺病毒载体Ad-TRAIL将人类TRAIL全长cDNA转染导入Panc-1细胞。分别利用RT-PCR和Westernblot检测TRAIL在mRNA水平及蛋白水平的表达。利用MTT法测定细胞增殖活性及TRAIL基因的旁观效应。利用流式细胞仪检测胰腺癌细胞的凋亡率,并用Westernblot检测procaspase-8和procaspase-3蛋白的表达。结果Panc-1细胞感染Ad-TRAIL腺病毒后,可稳定地高表达TRAIL。Ad-TRAIL能显著抑制Panc-1细胞的生长。高表达TRAIL的转染细胞能通过旁观效应导致未转染细胞的生长抑制。Ad-TRAIL实验组的凋亡率显著高于对照组(P<0.01),且Ad-TRAIL能使procaspase-8和procaspase-3蛋白表达下降。结论Ad-TRAIL对胰腺癌Panc-1细胞具有明显的抑制作用,其机制可能与促凋亡和旁观效应有关。

三维适形放射疗法同时替加氟联合顺铂化学疗法治疗局部晚期胰腺癌的临床研究

目的:评价三维适形放射疗法同时替加氟联合顺铂化学疗法治疗局部晚期胰腺癌的疗效及毒性。方法:采用同时放化学疗法治疗局部晚期胰腺癌患者19例,放射治疗采用三维适形放射治疗,常规分割,共54～62Gy;化学治疗第1～5天,替加氟800mg/d、顺铂20mg/d,21d为1个周期,共4个周期;化学治疗与放射治疗同时在第1天开始。结果:治疗总有效率36.8%;治疗前后CA199均数分别为425kU/L和79kU/L,差异有统计学意义;中位生存时间为10.9个月,1年生存率42.1%,2年生存率21.1%。结论:三维适形放射疗法同时替加氟联合顺铂化学疗法治疗局部晚期胰腺癌疗效与健择等其他同步化学治疗方案疗效相似,毒副反应患者能够耐受,值得进一步研究。

DAR疗法对重症急性胰腺炎大鼠血浆内毒素和TNF-α、IL-6水平的影响

目的探讨DAR疗法治疗重症急性胰腺炎(SAP)的机制。方法实验动物为160只SD大鼠。用5%牛黄胆酸钠逆行胰胆管注射法制备SAP模型,造模后随机分为6 h和12 h DAR组、对照组、单药给药组[D(地塞米松)组、A(山莨菪碱)组、R(生大黄)组]和联合给药组[DA(地塞米松+山莨菪碱)组、DR(地塞米松+生大黄)组、AR(山莨菪碱+生大黄)组],每组均10只。DAR组地塞米松(2 mg/kg)腹腔内注射,山莨菪碱(2 mg/kg)腹腔内注射,6 h后重复给药,生大黄粉混悬液(200mg/kg)灌胃。对照组用等量生理盐水替代地塞米松、山莨菪碱和大黄,用法同DAR组。单药给药组和联合给药组按DAR组相应药物的剂量和方法单独或联合给药。结果 DAR组较单药给药组和联合给药组可显著降低血浆内毒素水平;DAR组较单药给药组可显著降低血浆TNF-α和IL-6含量,并显著低于部分联合给药组中TNF-α和IL-6含量。结论 DAR疗法可能通过地塞米松、山莨菪碱和大黄三者分别作用于SAP病理生理进程的不同环节,功能上相互补充、加强,发挥对SAP的治疗作用。

胰腺囊性肿瘤诊治

随着现代影像学检查技术的发展及人们健康体检意识的提高,胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasm,PCN)的检出率明显上升。PCN是由胰腺上皮和间质组成的含有囊腔的肿瘤性病变。根据2010年WHO分类标准,PCN主要分为浆液性囊腺瘤(serous cystic neoplasm,SCN)、黏液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasm,MCN)。

多学科治疗转移性胰腺癌的预后及影响因素分析

目的探讨多学科治疗转移性胰腺癌的预后及影响因素。方法采用回顾性病例对照研究方法收集2010年1月至2015年7月河南省漯河市中心医院收治的168例转移性胰腺癌患者的临床资料。随访至2016年10月,其中146例患者(86.9%)获得随访。分析转移性胰腺癌多学科治疗的预后及影响因素。结果 146例患者中男89例,女57例;区域转移78例,远处转移68例;多学科治疗57例,单学科治疗68例,放弃治疗21例。125例接受治疗患者中位生存期(MS)、半年及1年生存率分别为6.7个月、54.4%(68/125)、4.8%(6/125);多学科治疗患者的MS、半年及1年生存率明显高于单学科治疗患者,差异均有统计学意义(P<0.05)。年龄、行为状态评分(KPS)、营养风险筛查表(NRS2002)评分、治疗方式、肿瘤转移情况是转移性胰腺癌患者生存率的影响因素,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论多学科治疗有助于提高转移性胰腺癌患者的总体生存率,KPS≤80分、NRS2002评分小于或等于3分、单学科治疗、肿瘤远处转移是影响转移性胰腺癌患者总体生存率的危险因素。

微创时代胰腺肿瘤的诊治策略

胰腺恶性肿瘤诊断困难,预后极差,是当今的“癌中之王”。外科手术切除曾经是最主要的治疗手段,增强CT则是诊断和评估可切除性的依据。随着不断微创外科的发展,几乎所有的手术都可以在腹腔镜或机器人下完成,外科已进入微创时代。胰腺肿瘤的诊断也日新月异,如超声已经从显像发展到内镜超声显像及穿刺活检,并可测定弹力比,预测化疗敏感性。随着对胰腺肿瘤生物学特性的深入了解,胰腺外科医师认识到胰腺肿瘤类型众多,并非所有的肿瘤都是胰腺癌。对不同类型和病期的胰腺肿瘤,可采取不同的治疗方案。除了经典的标准术式,对于良性或低度恶性的胰腺肿瘤,可采取功能保留术式,保证术后生活质量。对局部进展期或晚期病例,积极实施新辅助放化疗、免疫治疗、靶向治疗,可望降期或转化后手术。因而,在微创时代,我们倡导胰腺肿瘤的诊治策略应该基于“以微创为核心”多学科合作(MDT),进行精准评估。可手术者,尽可能微创手术;不适宜手术的,仍进行积极的综合治疗,争取转化后手术。