不同水平脉压差变异率指导肺切除术中液体管理的随机对照研究

目的评价以不同阈值脉压差变异率(PPV)为目标导向液体治疗(GDFT)对胸腔镜肺切除患者术后早期康复的影响。方法选择2017年8月至2018年11月在安徽医科大学第二附属医院择期行胸腔镜肺实质切除患者171例,采用随机数字表法分为标准血流动力学管理组(C组)57例、低PPV组(G1组)57例及高PPV组(G2组)57例。C组根据中心静脉压(CVP)、心率(HR)、尿量指导输液;G1组以低PPV(3%≤PPV≤6%)为目标指导输液;G2组以高PPV(10%≤PPV≤13%)为目标指导输液。比较3组患者各时间点血流动力学、液体出入量、术后1周肺部并发症(PPCs)、术后肺功能、住院时间等差异。结果3组患者HR在不同时间点有随时间变化的趋势,时间效应有统计学意义(P<0.05),分组效应及交互效应无统计学意义(P>0.05)。3组患者的平均动脉压(MAP)在不同时间点有随时间及分组变化的趋势,时间效应及分组效应有统计学意义(P<0.05),交互效应无统计学意义(P>0.05),G1组、G2组术中各时间点MAP值较C组更稳定。3组患者的乳酸值(Lac)在不同时间点有随时间及分组变化的趋势,时间效应、分组效应及交互效应有统计学意义(P<0.05),G1组术中各时间点Lac值更稳定,优于C组、G2组。3组患者的氧合指数(PaO2/FiO2)在不同时间点有随时间及分组变化的趋势,时间效应及分组效应有统计学意义(P<0.05),交互效应无统计学意义(P>0.05),G1组、G2组术中各时间点PaO2/FiO2值更稳定,优于C组。3组患者的动脉血二氧化碳分压(PaCO2)在不同时间点有随分组变化的趋势,分组效应有统计学意义(P<0.05),时间效应及交互效应无统计学意义(P>0.05),G1组、G2组术中各时间点PaCO 2更稳定,优于C组。C组、G1组、G2组患者术后1周术后肺部并发症(PPCs)发生率分别为35.09%、14.04%和28.07%,3组患者PPCs发生率的差异有统计学意义(χ^2=6.855,P=0.032)。C组、G1组、G2组住院时间分别为(14.56±5.52)d、(11.42±3.83)d、(12.91±3.77)d,G1组患者住院时间与C组、G2组患者相比明显缩短(P<0.05)。结论胸腔镜下肺切除术中运用GDFT时,以低PPV为目标的液体输注方案为好,能够改善氧合,降低PPCs发生率、缩短住院时间,有利于预后。

潮气量负荷试验在机械通气脓毒症患者容量反应性评估中的应用

目的探讨潮气量负荷试验(TVC)在机械通气脓毒症患者容量反应性评估中的作用。方法纳入2017年1月至2017年12月兰州大学第一医院重症医学科(ICU)收治的72例行机械通气的脓毒症患者,记录基础特征,首先以潮气量(Vt)6 mL/kg(理想体质量)进行机械通气,监测脉压差变异度(PPV6)和每搏输出量变异度(SVV 6),然后进行TVC,即将Vt由6 mL/kg增加至8 mL/kg维持2 min,监测PPV8和SVV8。TVC结束后继续以Vt 6 mL/kg通气并稳定10 min,再进行改良被动抬腿试验(PLRT),记录PLRT前后心脏指数(CI)变化,以PLRT后ΔCI%≥10%定义为容量反应阳性,将患者分为无反应组和有反应组,同时计算TVC前后PPV变化值(ΔPPV)和SVV变化值(ΔSVV)。结果纳入患者中无反应组32例,有反应组40例,两组患者的性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、序贯器官功能障碍(SOFA)评分、呼吸功能、血流动力学指标以及TVC前的中心静脉压(CVP)、CI、脉压差变异度(PPV)、每搏输出量变异度(SVV)差异均无统计学意义(P>0.05)。TVC后有反应组患者PPV8和SVV8较PPV6和SVV6显著增加(P<0.05),而无反应组患者无明显变化(P>0.05);两组患者PPV8(13.3±4.5 vs.7.3±3.2,P<0.01)和SVV8(14.6±5.6 vs.7.8±3.5,P<0.01)差异有统计学意义。PPV8和SVV8对容量反应性评估的准确性较PPV6和SVV6均增高(P<0.01),而TVC前后ΔPPV和ΔSVV对患者的容量反应性有最好的预测价值,曲线下面积(AUROC)分别为0.97和0.95。结论机械通气脓毒症患者进行TVC后PPV变化值(ΔPPV)和SVV变化值(ΔSVV)可以准确预测其容量反应性。

SVV和PPV预测ARDS患者液体反应的价值研究

目的心肺交互作用指标SVV、PPV能较好地预测机械通气患者液体反应,但其预测效能可能受潮气量和PEEP水平的影响,本研究旨在评价SVV、PPV预测ARDS(实施小潮气量+PEEP的保护性通气策略)患者液体反应的价值。方法将2009年7月～2011年1月期间入住笔者所在科室的11例ARDS患者纳入研究,PiCCO进行动态血流动力学监测,记录基础SVV、PPV、心排出量指数(CI)、血管外肺水指数(ELWI)、氧输送指数(DO2I)等数据后进行容量负荷试验:6%羟乙基淀粉250ml在30min内匀速静脉输注后,若心排出量增加(△CI)<15%(无反应),则结束试验;若△CI≥15%(有反应),则再进行一次容量负荷试验后结束试验(作为两人次试验),每次容量负荷试验后均收集上述数据。按△CI将患者分为有反应组和无反应组,再根据PEEP水平将患者分为PEEP<10cmH2O和PEEP>10cmH2O两个亚组,分析各变量的变化。结果有反应组和无反应组补液前基础SVV、PPV无显著差异(11.4±5.1 vs 14.2±5.9,P>0.05)、(11.0±5.0 vs 9.4±4.6,P>0.05);低PEEP组有反应患者和无反应患者补液前基础SVV、PPV无显著差异(9.8±3.8 vs 16.5±6.4,P>0.05)、(9.9±2.7 vs 12.1±3.8,P>0.05);高PEEP组有反应患者和无反应患者补液前基础SVV、PPV也无显著差异(14.0±6.8 vs 11.4±4.1,P>0.05)、(13.0±8.0 vs 6.2±3.6,P>0.05)。补液后,有反应组CI显著增加(5.3±0.2 vs 4.5±0.3,P<0.05),无反应组CI显著减少(4.3±0.4 vs 4.6±0.4,P<0.05)、DO2I显著减少(416±35 vs 463±31,P<0.05),补液前后两组ELWI、PaO2/FiO2均无明显变化。结论 SVV、PPV不能预测实施肺保护性通气的ARDS的液体反应。

关于床旁监测心肺交互作用的研究进展

我们一直在寻找简单、可靠、敏感、快速的指标，如脉压差变异和每搏量变异等，作为预测机械通气患者的液体反应性的指标，以准确、有效评价心肺交互作用。然而其临床实用性受到多种因素的制约，且目前尚无确切定论，此文以生理学知识为基础对各个指标及其影响因素等进行阐述，旨在提高大家对心肺功能评价的准确性。