脊柱结核外科治疗的现状与进展

脊柱结核是最常见的肺外结核之一,复杂病例比率的增加为治疗带来了更多困难.近10年来,虽然我国脊柱结核外科治疗取得了较大的进展,但因为临床认识的不统一,导致手术指征、手术时机、手术方式的不一致,重手术轻化疗现象较为严重.内固定技术对维护和重建脊柱稳定性发挥了重要作用,但存在使用过度的情况,不规范治疗导致术后复发甚至致残.笔者就我国脊柱结核外科治疗的现状和进展作一综述,以期在一定程度上统一认识,全面提高脊柱结核的治疗水平.

胸腰椎多节段脊柱结核的外科治疗策略

目的探讨胸、腰椎多节段脊柱结核的外科治疗效果。方法一期前后路手术治疗胸、腰椎多节段脊柱结核28例,术后继续全身营养支持及抗结核药物治疗,并给予定期复查肝肾功能、红细胞沉降率和C反应蛋白,摄X线片和CT扫描观察植骨块、钛网位置及植骨融合情况,同时了解有无手术相关并发症及其他并发症,用Frankel法了解神经功能恢复情况。结果28例患者手术时间3.1~6.3 h,平均4.2 h,出血量890~1 900 mL,平均1 100 mL。输血450~1 500 mL,平均860 mL,随访19~46个月,平均28.7个月。2例出现窦道形成,1例经换药1个月后愈合,另1例经二期清创痊愈,但无椎体结核复发,无椎弓根钉、棒和钛网松动、断裂等。术前神经损害Frankel分级：A级1例,B级3例,C级10例,D级13例,E级1例。末次随访时神经功能Frankel分级：C级1例,D级3例,E级24例。结论对胸、腰椎多节段脊柱结核行一期前后路病灶清除减压植骨内固定术结合合理的全身营养支持及抗结核药物治疗,可以达到最终治愈的目的。

脊柱结核手术治疗结合术后化疗的临床效果

2012年10月-2014年10月，我科对10例脊柱结核患者进行手术治疗结合术后化疗，笔者分析治疗效果，报道如下。

经典病灶清除手术治疗复杂复合性脊柱结核104例临床分析

目的探讨用经典病灶清除术治疗复杂复合性脊柱结核的外科围手术期处理及手术方法和手术时机的选择,以减少此类患者的手术并发症。方法回顾性分析104例复杂复合性脊柱结核患者,对其临床特点进行分析,采用经典病灶清除手术,对手术效果进行临床分析。结果104例患者无死亡及心、肺、肝、肾等器官的严重并发症。104例患者中90例是第一次手术,术后切口1期愈合82例,1期愈合率91.1%(82/90),余8例经换药引流愈合,未在同一侧进行第二次手术。外院(指第三家医院)转来的14例患者中,分别在对侧行病灶清除,原刀口行窦道切除术后治愈。所有患者术后3个月复查血红细胞沉降率均恢复正常,X线检查显示:椎体呈骨性融合者65例,纤维融合者39例。随访2年,所有患者均无复发,X线复查显示椎体均呈骨性融合,达到临床治愈。结论谨慎对待复杂复合性脊柱结核患者的外科治疗手术时机和手术技巧,在抗结核药物治疗基础上,采用经典病灶清除手术治疗复杂复合性脊柱结核可以取得满意疗效。

一期前路病灶清除植骨内固定治疗脊柱结核

目的探讨经前路病灶清除植骨一期前路内固定术治疗脊柱结核的临床效果。方法对43例脊柱结核患者,行前路病灶彻底清除、椎间植骨、一期前路内固定术。结果脊柱结核复发2例(4.7%),植骨不融合3例(7.0%)。植骨融合时间3～8个月。脊柱后凸畸形平均矫正70.2%±11.4%。11例截瘫患者神经功能Frankel分级术后恢复情况:术前A级3例术后恢复至B级1例、2例无恢复;B级5例恢复至C级1例、D级2例、E级1例、1例无恢复;C级3例恢复至D级1例、E级2例。结论经前路病灶清除植骨一期前路内固定术治疗脊柱结核能彻底清除结核病灶,充分减压,矫正脊柱后凸畸形,提高脊柱结核的治愈率。

短程化疗加前路病椎切除植骨内固定术治疗脊柱结核

目的：探讨短程化疗联合病椎部分切除植骨内固定手术的临床疗效。方法：对46例脊柱结核行2HRZ（E/S）/4HR化疗,前路病变椎体部分切除、大块髂骨支撑植骨、植骨钛板内固定。观察术后和随访期间患者结核中毒症状和神经功能的改善情况,植骨融合情况及治愈率。结果：1.2~5年随访,脊柱结核均治愈,无全身及局部并发症,脊髓功能损伤恢复,植骨块愈合,后凸畸形部分矫正,未发现钢板松动、断裂。结论：短程化疗加病椎切除内固定治疗脊柱结核,可加强脊柱稳定,改善畸形,减少复发和药物副作用。

病灶清除、植骨融合内固定术治疗腰骶段脊柱结核54例

目的：探讨一期后路病灶清除、植骨融合内固定术治疗腰骶段脊柱结核的临床疗效。方法：选取我院腰骶段脊柱结核患者54例,所有患者均采用一期后路病灶清除、植骨融合内固定术手术治疗,术前术后给予规范的抗结核治疗,观察患者术前,术后及随访时腰骶角、椎间隙高度等情况。结果：所有患者手术时间为160~290min,平均220.5±45.6min,出血150~1000ml,平均517.4±69.8ml,随访时间为6~36个月,平均25.6±5.2个月。切口均一期愈合,无慢性窦道形成,随访期间1例患者术后6月复发,经手术治疗后痊愈。5例患者术后出现神经根性刺激症状,对症治疗后好转。术后,末次随访中腰骶角较术前均有有明显的提高（P〈0.05）,椎间隙高度改变在术前,术后及末次随访结果具有显著性差异（P〈0.05）。结论：一期后路病灶清除、植骨融合内固定术可有效治疗腰骶段脊柱结核,恢复腰骶角正常生理曲度,增加椎间隙高度,明显改善患者腰痛等症状。

经椎弓根入路治疗腰骶段脊柱结核26例分析

目的：探讨一期椎弓根内固定加经后路椎弓根入路行病灶清除、植骨融合治疗腰骶段椎体结核的临床效果。方法：对26例腰骶段结核患者行经椎弓根手术治疗,观察术后治愈率、复发率、内固定的松动率、神经损伤率及后突畸形发生率。结果：本组患者手术时间平均4h,平均出血量800ml,随访时间1-4年,26例椎间植骨均融合,无后突畸形,内固定无断裂,4例出现术后神经根损伤症状,结核无复发。结论：经椎弓根入路手术治疗腰骶段椎体结核,能够较好的解决腰骶段结核病灶清除,后路内固定问题,改善患者术后生存质量。

五例脊柱结核截瘫合并结核性脑膜炎患者的临床分析及手术时机对预后的影响

目的通过对5例脊柱结核截瘫合并结核性脑膜炎患者的病史及治疗情况的回顾性分析，初步探讨了此类患者手术时机对预后的影响。方法对5例就诊于北京胸科医院结核二科及骨科的脊柱结核截瘫合并结核性脑膜炎患者的资料进行回顾性分析。所有患者均经病史、体检、脑脊液化验检查、影像学检查、实验室化验等相关检查确定诊断。结果5例患者均出现间断发热、头痛、脑膜刺激征、腰背痛及双下肢活动受限等临床表现。腰椎穿刺提示颅压正常或轻度升高，脑脊液检查细胞数可正常或升高，多以单核细胞升高为主，糖及氯化物均减低，蛋白升高，ADA可正常或升高。影像学检查提示4例合并肺部结核病灶，但痰结核菌检查均为阴性。其中3例患者给予一线抗结核药物联合喹诺酮类药物治疗，而另2例患者于抗结核治疗后行手术治疗。3例未行手术治疗的患者中1例经抗结核治疗无效死亡；另2例患者经抗结核药物治疗后结核性脑膜炎恢复，但仍存在肢体瘫痪。2例患者于抗结核药物治疗后行手术治疗，术后继续应用抗结核药物治疗，结核性脑膜炎病情稳定，双下肢肌力及感觉均有所恢复。结论对于脊柱结核截瘫合并结核性脑膜炎患者，积极规范的抗结核药物治疗是有效的，在此基础上选择合适的时机行手术治疗可改善患者预后。

血清25-羟-维生素D对脊柱结核患者手术疗效的影响

目的探讨血清25-羟-维生素D[25(OH)D]对脊柱结核患者手术疗效的影响。方法选取58例脊柱结核患者为脊柱结核组,58例健康体检人员为对照组,检测两组血清25(OH)D水平。脊柱结核组以中位25(OH)D浓度(25.06 nmol/L)为截点进一步分为高25(OH)D组和低25(OH)D组,比较手术时间、术中出血量、ASIA分级和植骨融合情况等。结果脊柱结核组血清25(OH)D低于对照组(P<0.001)。与低25(OH)D组相比,高25(OH)D组植骨融合时间短、术后红细胞沉降率低,Cobb角校正度和ASIA分级改善(P<0.05)。结论高水平血清25(OH)D有助于改善脊柱结核患者手术治疗效果。

经胸腔前路病灶清除植骨内固定治疗高龄胸腰椎脊柱结核

[目的]探讨胸腔前路病灶清除植骨内固定治疗高龄胸椎及胸腰段脊柱结核的临床疗效.[方法]采用胸腔前路病灶清除植骨内固定术治疗胸椎及胸腰段脊柱结核高龄（＞60岁）患者35例,术后以正规抗痨化疗.[结果]经12～36个月的随访,35例患者切口均正常愈合,植骨部分融合6～12个月,到末次随访时均已融合,脊柱后凸畸形得到明显改善,病变无复发,无钛网移位及内固定松动发生.[结论]胸腔前路病灶清除植骨内固定治疗高龄胸椎及胸腰段脊柱结核的临床疗效良好,植骨融合率好,固定效果可靠.

后路病灶清除、椎体间融合及器械内固定术治疗胸腰椎结核性脊柱炎

目的探讨后路病灶清除、椎体间融合及器械内固定术治疗结核性脊柱炎的安全性和有效性。方法 17例胸腰椎结核患者接受后路病灶清除、椎体间融合和椎弓根钉固定术。采用Frankel神经功能分级和Kirkaldy-Willis标准来判断疗效,测量术前和术后Cobb角的变化。结果术后随访时间12～66个月。随访期内无结核症状加重及手术相关并发症。Frankel分级:术前C级4例恢复至E级2例、D级1例,1例无恢复;术前D级8例恢复至E级7例,1例无恢复。Kirkaldy-Willis标准:优9例,良5例,可3例,优良率为82.4%。后凸角术前3°～23°,末次随访时-6°～11°,差异有统计学意义(P<0.05)。结论对病变局限的胸腰椎结核,一期后路病灶清除、椎体间融合后路内固定术能够同时完成病灶清除、稳定脊柱结构,防止矫正损失,是有效的手术方法。

脊柱结核19例一期手术治疗的围手术期处理

[目的]探讨脊柱结核一期手术治疗的围手术期处理方法.[方法]对2005年1月至2009年6月一期手术治疗的19例脊柱结核患者,采用规范的围手术期处理.[结果]19例患者,切口均一期愈合,植骨均愈合,无结核感染复发,内固定无松动、断裂.[结论]对于脊柱结核的手术患者,外科临床治疗中,注意手术治疗的同时,应重视规范的围手术期处理.

手术治疗老年轻型GATAⅡ型胸腰椎结核的疗效

目的分析老年轻型GATAⅡ型胸腰椎结核的手术疗效。方法对抗结核药物治疗无效的21例老年轻型GATAⅡ型胸腰椎结核患者采用手术治疗。评估患者患椎后凸Cobb角、病变愈合、神经功能、疼痛及体力状况。结果患者均获得随访,时间9~40个月。患者Cobb角由术前20.6°±2.3°恢复到术后4°±1.6°,差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月ESR恢复正常。VAS评分由术前(8.8±0.9)分下降至术后1个月(1.3±0.2)分,差异有统计学意义(P<0.05)。19例神经损伤的患者术后3个月Frankel分级均提高1~2级。术后6个月体力状况ECOG分级:2级5例全部恢复到1级,3级12例中9例恢复到1级、3例恢复到2级,4级4例中1例恢复到1级、3例恢复到2级。结论一期后路钉棒复位内固定术治疗老年轻型GATAⅡ型胸腰椎结核疗效显著,可矫正或防止后凸畸形,减轻患者疼痛,维持和改善神经功能,提高患者生存质量。

系统性健康教育对胸腰椎结核患者术后生活质量的影响

目的 探讨系统性健康教育提高胸腰椎结核患者术后生活质量的有效性.方法 选取首都医科大学附属北京胸科医院骨科2014年6月1日至2015年5月31日住院并行手术的胸腰椎结核患者108例为研究对象.对照组：2014年6月1日至2014年11月31日入组患者;观察组：2014年12月1日至2015年5月31日入组患者.观察组实施系统性健康教育,选取2名护士为健康教育护士,与护士长、主管医生成立健康教育团队,通过评估患者入院患者资料,制定健康教育记录单、术后作息时间表、实施系统性个性化健康教育.采用量表形式评定患者术后12周生活质量和护理服务满意度情况.两组患者生活质量、护理服务满意度得分比较均采用t检验,以P＜0.05为差异有统计学意义.结果 观察组与对照组患者生活质量总得分分别为（160.26±16.48）分和（115.65±9.31）分,护理服务满意度总得分分别为（98.61±5.62）分和（83.21±2.36）分,观察组均高于对照组（t值分别为2.894和12.91,P值均＜0.05）.结论 系统性健康教育能够提高胸腰椎结核患者生活质量和护理服务满意度.

前后路联合一期手术治疗腰椎结核

目的探讨前后路联合一期手术治疗腰椎结核的疗效。方法采用后路椎弓根钉固定同时前路病灶清除及椎间植骨融合治疗腰椎结核患者19例。术前Frankel分级：C级3例,D级11例。结果随访16-78个月,植骨块均骨性融合,局部无复发。神经功能C级1例恢复至D级,余均恢复至E级。结论一期联合前后路手术,可确保脊柱局部的稳定性,促进骨性融合和病灶愈合,有利于早期适度活动,但手术创伤及时间增加。

前路减压及深低温冷冻异体腓骨移植改善上胸段严重结核性后凸畸形患者脊髓功能

目的:观察前路经胸减压,深低温冷冻同种异体腓骨移植对上胸段(顶椎位于T2￣6)陈旧性结核所致的严重后凸畸形患者脊髓功能的影响。方法:选择1999-01/2005-01四川大学华西医院收治的陈旧性结核所致上胸段严重后凸畸形(后凸角>60°)合并不全截瘫的手术患者7例,3例患者在15岁以下,患者或其家属都理解并同意手术方案。均行前路(旋肩胛切口)经胸减压,深低温冷冻异体腓骨支撑植骨融合+/-后路自体骨植骨融合手术以治疗严重后凸畸形,手术均不矫正后凸,准备植骨床后,稍撑开融合节段的上下固定椎约5mm,前方放置深低温冷冻同种异体腓骨条(华西医院骨库提供,来源是捐献尸体和因外伤截除的肢体。异体腓骨经过常规脱脂、脱细胞、浸泡消毒和深低温冷冻后已极大地降低了其免疫原性),后方放肋骨条做支撑植骨,并将剩余自体骨剪成小条填充在植骨空隙间。术后需石膏(支具)辅助外固定8￣10个月。记录评估手术的并发症、植骨融合情况以及手术前和随访期末时脊髓功能(Frankel脊髓损伤分级A￣E:全瘫￣基本正常或无瘫痪)、背部疼痛情况(0￣3:无￣严重)和活动能力(1￣4:卧床￣无需辅助)。结果:7例患者全部得到随访,术后平均随访3.4年(1.5￣5年)。①所有患者的植骨均获融合,有1例患者术后复查时发现植入的异体腓骨轻度移位,未见植骨块骨折,术后后凸畸形无加重。②无术后脊髓功能恶化者,有2例FrankelC级恢复至E级,2例C级恢复至D级,以上4例中3例为青少年,且均无需辅助即能行走;其余3例成人术前后Frankel分级无变化。所有患者的背痛均缓解。结论:冷冻异体腓骨可有效用于治疗陈旧性结核所致的上胸段严重后凸畸形患者,前路减压和融合可以缓解疼痛,改善活动能力,尤其有利于青少年患者脊髓功能恢复。