直肠固有筋膜与脏筋膜的解剖学关系

目的通过研究腹盆腔筋膜以及结肠系膜与直肠系膜的延续性,明确直肠固有筋膜与脏筋膜的关系,探讨全直肠系膜切除术的解剖学平面。方法采用描述性研究方法。回顾性收集2018年1—12月期间于同济大学附属杨浦医院行腹腔镜结直肠手术、且保存有完整手术视频的61例患者资料,其中男28例,女33例,中位年龄61岁,其中因直肠癌行低位前切除术25例,因降结肠癌行左半结肠切除15例,因顽固性便秘行腹腔镜下结肠次全切除术21例,其中8例患者同时行改良Duhamel手术。并解剖观察24具来源于上海交通大学医学院解剖教研室的成人尸体标本;甲醛固定标本23具,新鲜尸体1具;男性12具,女性12具。61例患者和24具尸体既往均无腹、盆腔手术史。仔细观察降结肠、乙状结肠和直肠相关筋膜解剖和走向,特别是Toldt筋膜的走行变化,结肠系膜和直肠系膜的延续性,并对筋膜的分布特点与镜下定位标志进行记录和描述。结果在24具尸体解剖中,脏筋膜都表现为盆腔最为明显的致密的结缔组织,从侧后方托起盆腔脏器,外观呈现为"吊床样",包围并托起整个盆腔器官。在61例腹腔镜手术患者中,36例(59.0%)的手术过程需要游离左半结肠,Toldt筋膜在降结肠段表现为结肠筋膜与肾前筋膜(Gerota筋膜)之间的潜在的、无血管的、易扩展的疏松结缔组织;33例(54.1%)的手术过程需要游离直肠,术中可见Toldt筋膜向下延伸,在盆腔表现为直肠固有筋膜和脏筋膜之间的疏松结缔组织;32例(32/33,97.0%)的直肠固有筋膜显露完整,向下约在骶4水平处与脏筋膜融合;所有24具尸体解剖也均显示,在Waldeyer筋膜水平处直肠固有筋膜融合于脏筋膜,两者的融合线为Waldeyer筋膜的延伸。直肠后方的两个无血管平面分别为直肠固有筋膜与脏筋膜之间的平面,和脏筋膜与壁筋膜之间的平面。在8例行结肠次全切除+改良Duhamel手术的患者中,需要同时游离结肠和直肠,可以观察到降结肠段的结肠系膜延伸为乙状结肠段的结肠系膜,再向盆腔延伸为直肠系膜;构成降结肠段的结肠筋膜向下依次延伸为乙状结肠筋膜和直肠固有筋膜;降结肠系膜和Gerota筋膜之间的Toldt筋膜向下延伸为直肠固有筋膜与脏筋膜之间的间隙;降结肠段的Gerota筋膜向下延伸为乙状结肠段的尿生殖筋膜,至盆腔为脏筋膜。23具(23/24,95.8%)尸体解剖可以观察到腹下神经走行于脏筋膜内。脏筋膜从后方走向前侧方,并与Denonvilliers筋膜汇合,盆丛位于这个汇合部的外侧,盆内脏神经穿过壁筋膜走向盆丛的外下方。结论直肠固有筋膜和脏筋膜是两层独立的筋膜,全直肠系膜切除的手术平面应位于直肠固有筋膜和脏筋膜之间。

膀胱腹下筋膜的解剖学观察及其临床意义

目的：对膀胱腹下筋膜（VHGF）的形态结构特点及其与直肠的关系进行解剖观察,为直肠手术减少并发症提供形态学参考依据.方法： 对10具经福尔马林固定、动脉内灌注红色乳胶液尸体盆腔的20侧膀胱腹下筋膜进行解剖观察.结果： 膀胱腹下筋膜是由双层脏筋膜构成的筋膜-血管神经复合体,是直肠侧韧带形成的关键性因素.Denonvilliers筋膜是其双侧内侧筋膜在直肠前融合的结果.膀胱腹下筋膜双层筋膜在肛提肌表面形成的间隙将直肠下动脉约束在肛提肌表面.结论： 膀胱腹下筋膜是直肠侧方的重要解剖结构,熟悉其形态结构特点有助于减少直肠手术并发症的发生.

直肠阴道隔的应用解剖学研究

目的为直肠前突、直肠阴道瘘手术和直肠癌切除术提供解剖学依据。方法 20例福尔马林固定的成年女性盆腔标本,正中矢状切,在体式镜下观察。结果直肠阴道隔由前后两层盆脏筋膜组成,前层是阴道筋膜,后层是直肠筋膜,二者紧贴在一起,向上在直肠子宫陷凹处的腹膜返折下方分开,向下在会阴体上方分开,两侧与直肠系膜相连。结论直肠阴道隔又称为Denonvilliers筋膜,由前方的阴道筋膜和后方的直肠筋膜组成。

基于膜解剖的低位直肠癌侧方淋巴结“两间隙”清扫术安全性研究

目的通过尸体解剖分析基于膜解剖的"两间隙"侧方淋巴结清扫术的解剖学理论,探讨对低位直肠癌病人行"两间隙"清扫的安全性和可行性。方法解剖观察24具来源于上海交通大学医学院解剖教研室的成人尸体标本,对与侧方淋巴结清扫术相关的筋膜和间隙进行记录和描述。回顾性分析同济大学附属杨浦医院2018年7月至2020年3月行3D腹腔镜下直肠全系膜切除+"两间隙"侧方淋巴结清扫术的14例低位直肠癌病人的临床资料。结果所有24具尸体均可以明确解剖出直肠固有筋膜、尿生殖筋膜、膀胱腹下筋膜和闭孔筋膜(壁筋膜),并在直肠侧方从内至外依次排列。直肠固有筋膜表现为覆盖在直肠及其周围脂肪表面的最内侧薄层筋膜。尿生殖筋膜是位于直肠侧后方的盆腔最为致密的筋膜,其中20例(83.3%)腹下神经位于尿生殖筋膜内;4例(16.7%)腹下神经位于尿生殖筋膜的深面。膀胱腹下筋膜是由脐动脉、膀胱下动脉和膀胱壁组成的"三角形"筋膜。临床实践表明,14例病人均在3D腹腔镜下完成侧方淋巴结清扫。侧方淋巴结清扫术时间为(175±27)min,术中出血量为(50±18)mL,2例病人出现并发症,淋巴漏和下肢疼痛各1例,术后住院时间(11±2)d。3例(21.4%)病人病理学检查证实为侧方淋巴结转移,其中1例为单纯性髂内淋巴结转移,平均侧方淋巴结检出数目(8.4±1.3)枚。结论 "三筋膜"(尿生殖筋膜、膀胱腹下筋膜和闭孔筋膜)构成了侧方淋巴结清扫术的两间隙(膀胱旁间隙和Latzko直肠旁间隙)。基于膜解剖的低位直肠癌侧方淋巴结"两间隙"清扫术依据膜解剖标记完成,层面容易辨识,血管、神经定位明确,初步的手术经验证实临床切实可行,不但可以提高手术的安全性,而且可以保证手术的根治性,值得进一步积累病例验证。

结直肠癌腹腔镜手术并发症的防范与处理

腹腔镜结直肠肿瘤手术已广泛应用和蓬勃发展,并得到多项前瞻性随机临床对照研究的证实。作为一种手术,微创和肿瘤根治诚然是我们追求的目标,而手术的安全性则更是所有手术得以顺利实施的基础和首要条件。因此,手术相关并发症的防范与治疗是手术成功和术后恢复的关键。