脓毒症1小时集束化治疗策略执行达标率及预后影响因素

目的探讨重症监护室(ICU)医务人员采用1小时集束化治疗策略(1 h bundle)救治脓毒症的执行情况,并分析脓毒症/感染性休克患者28 d预后影响因素.方法选择2019年6月-2022年7月新疆医科大学第一附属医院重症监护病房(ICU)、急诊重症监护病房(EICU)、呼吸重症监护病房(RICU)内符合脓毒症3.0定义与诊断标准患者,根据28 d预后情况分为生存组100例与死亡组91例,收集病原菌与感染部位、1 h bundle执行情况和28 d预后结局等资料;分析影响预后的危险因素并绘制受试者工作特征(ROC)曲线,进一步评估不同指标对脓毒症/感染性休克患者的预测价值.结果191例脓毒症/感染性休克患者共培养分离病原菌295株,其中革兰阴性菌212株占71.86%,革兰阳性菌50株占16.95%,真菌32株占10.85%;感染部位以肺部、腹腔和皮肤软组织为主;1 h bundle策略总体达标率为9.95%,两组达标率差异无统计学意义;28 d病死率为47.64%;年龄(AUC=0.620)、脓毒症相关序贯器官衰竭评分(SOFA)(AUC=0.730)、急性生理与慢性健康Ⅱ(APACHEⅡ)评分(AUC=0.662)、6 h乳酸(AUC=0.590)、24 h乳酸(AUC=0.681)是脓毒症/感染性休克患者28 d预后影响因素;ROC曲线结果显示,年龄、SOFA评分、APACHEⅡ评分、6 h乳酸、24 h乳酸对患者预后情况均有一定预测价值(P<0.05).结论本地区ICU内1 hbundle策略达标率不理想,应探寻行之有效策略提高对于循证指南执行率,进而有效降低脓毒症造成的威胁.

急诊脓毒性休克患者1 h集束化治疗策略临床实施依从性的观察

目的了解淮安地区急诊脓毒性休克患者1 h集束化治疗策略实施依从性。方法对2020年1月1日至12月31日淮安急诊专科联盟中7家医院急诊中心收治的116例急诊脓毒性休克患者,行1 h集束化治疗策略实施依从性的前瞻性观察。脓毒性休克诊断符合脓毒症3.0诊断标准。结果研究期间共有283例急诊患者符合纳入标准,根据排除标准排除167例。在纳入的116例急诊脓毒性休克患者中,17.2%(20/116)患者1 h内监测乳酸、17.2%(20/116)使用抗菌药物前留取了血培养、70.1%(82/116)使用了抗菌药物、13.8%(16/116)液体复苏晶体液≥30 ml/kg以及49.1%(57/116)复苏过程中使用了血管活性药物。116例中,1 h集束化治疗策略完全执行者13例(11.2%,完全执行组),未完全执行者103例(未完全执行组)。与未完全执行组相比,完全执行组的液体复苏量明显增加[33.7(30.0,37.5)比8.9(7.3,10.8)ml/kg,Z=-4.78,P<0.001],平均动脉压明显升高[70.0(70.0,76.7)比67.7(61.7,76.7)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),Z=-2.00,P<0.001],血乳酸水平明显降低[3.0(2.0,3.2)比4.4(3.7,7.2)mmol/L,Z=-2.76,P=0.006]。收入重病医学科(ICU)者完全执行组9例、未完全执行组71例,两组ICU病死率[4/9比50.7%(36/71)]、住院病死率[4/13比43.7%(45/103)]和28 d病死率[4/13比44.4%(48/103)]比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。结论急诊脓毒性休克患者1 h集束化治疗策略实施依从性差,需加强相关质量管理培训。

2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南

目的 对2008年版“拯救脓毒症运动：国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南”进行更新.设计召集代表30个国际学术团体的68名国际专家形成共识委员会,委员会专家在参加一些国际重要会议时以小组名义会面,这一过程自始至终没有经济利益的介入和冲突,整个指南形成过程中没有任何企业基金的支持.各分组组长、联合主席、副主席和个别挑选出的组员进行单独会晤.各分组间以及全体委员会成员之间通过电话会议和电子化方式讨论,形成2012年更新指南[1].方法 作者根据推荐等级评估（GRADE）系统的原则来指导证据质量的评价,由最高等级（A）到最低等级（D）,将推荐强度分为强烈推荐（1）或一般推荐（2）.需要强调的是,根据低级别的证据做出强烈推荐存在潜在缺陷,有些推荐未予分级（UG）.推荐分为3组：①直接针对严重脓毒症的推荐；②针对危重病患者一般治疗并且优先适用于严重脓毒症的推荐；③针对小儿脓毒症的推荐.结果 通过表格列出重要的推荐和建议,包括：诊断脓毒症6h内早期定量复苏（1C）；抗微生物治疗前留取血培养（1C）；尽早实施影像学检查以确认潜在的感染源（UG）；对脓毒性休克患者（1B）和严重脓毒症无休克的患者（1C）在诊断1h内开始广谱抗微生物治疗；合适的情况下对抗微生物治疗进行每日评估以实现降阶梯方案（1B）；在确诊12h内,权衡利弊后选择控制感染源的方法（1C）；使用晶体液进行初始液体复苏（1B）,对继续需要大量晶体液才能维持平均动脉压（MAP）的患者考虑加用白蛋白（2C）,并且避免应用羟乙基淀粉；对脓毒症导致的组织低灌注和怀疑低血容量的患者,初始液体复苏可用最低30 ml/kg的晶体液冲击（一些患者可能需要更快速度和更大量的液体输注）（1C）；只要动态或静态指标提示血流动力学改善,继续液体冲击治疗（UG）；为维持MAP≥65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,血管升压药中首选去甲肾上腺素（1B）；需要额外的药物维持血压时加用肾上腺素（2B）；血管加压素（0.03 U/ min）可与去甲肾上腺素合用提升MAP,同时减少去甲肾上腺素的用量,但不应作为初始血管升压药物应用（UG）；多巴胺仅在一些极特殊情况下推荐应用（2C）；存在下列情况时,予以多巴酚丁胺静脉输注或与血管升压药合用：（a）心脏充盈压增高和心排血量减低,提示心功能不全,或（b）尽管达到了足够的血容量和MAP,仍持续存在组织低灌注表现（1C）；成人脓毒性休克患者,如果液体复苏和血管升压药物能够维持血流动力学稳定,则避免静脉使用氢化可的松（2C）；无组织灌注不足、缺血性冠状动脉疾病和急性出血等情况时,维持血红蛋白（Hb）目标值在70～ 90 g/L（1B）;对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者使用低潮气量（1A）并限制吸气平台压（1B）；对ARDS患者至少使用最低水平的呼气末正压（PEEP）（1B）;对中、重度ARDS患者使用高水平而非低水平的PEEP（2C）；由ARDS引起的严重的难控性低氧血症的脓毒症患者采用肺复张手法（2C）；在有相关设施使用经验的情况下,脓毒症引起的ARDS氧合指数（PaO2/FiO2）≤100 mm Hg时可采用俯卧位通气（2C）；对机械通气患者在无特别禁忌情况下应抬高床头（1B）；对存在ARDS但无组织低灌注证据患者,采用保守的液体复苏方案（1C）；制定撤机和镇静方案（1A）；以特定的滴定终点为目标,使用最小剂量间断或持续输注给药镇静（1B）；无ARDS的脓毒性休克患者,尽量避免使用神经肌肉阻断剂（1C）；早期ARDS且PaO2/FiO2＜ 150 mm Hg的患者短期使用神经肌肉阻断剂（＜48 h）（2C）；制定程序化的血糖管理方法,当连续2次血糖水平超过10.0 mmol/L（180 mg/dl）时,开始使用胰岛素,以血糖水平上限≤10.0 mmol/L为目标（1A）；持续的静-静脉血液滤过与间断血液透析的效果相当（2B）；预防深静脉血栓形成（1B）；对有出血危险因素的患者预防应激性溃疡以避免上消化道出血（1B）；诊断严重脓毒症或脓毒性休克48 h内,如果可以耐受,采用经口或肠内（需要时）营养,而非完全禁食或仅给予静脉输注葡萄糖（2C）；入住重症监护病房（ICU） 72 h内（2C）尽早制定治疗目标,包括治疗计划和临终计划（合适的情况下）（1B）.针对小儿严重脓毒症特别推荐：使用面罩吸氧、高流量鼻导管吸氧或鼻咽持续PEEP治疗呼吸窘迫和低氧血症（2C）,体格检查作为治疗终点,例如毛细血管再充盈；5 ～ 10 min内使用20 ml/kg的晶体液或等效白蛋白治疗脓毒症相关的低血容量（2C）；对心排血量减低合并外周血管阻力增加的脓毒性休克,强心药和血管扩张剂更为常用（2C）；仅对怀疑的或已证实的“绝对”肾上腺功能不全的儿童使用氢化可的松（2C）.结论 关于严重脓毒症患者最佳治疗的诸多一级推荐,在国际专家中意见高度一致；尽管在治疗的许多方面证据支持较弱,但有关脓毒症或脓毒性休克紧急治疗的基于循证医学的推荐,是改善这类危重病患者预后的基础.

"拯救脓毒症运动"1h Bundle依从性调查及对患者预后的影响--一项多中心前瞻性观察性队列研究

目的调查临床医生在治疗脓毒症3.0定义及诊断标准下的重症监护病房(ICU)脓毒症患者时,执行2018年"拯救脓毒症运动"(SSC)更新的1 h集束化治疗(1 h Bundle)的依从性,并分析其对患者预后的影响。方法采用多中心前瞻性观察性队列研究,选择2019年1月至2020年12月资阳市第一人民医院、资阳市人民医院、雁江区人民医院收治的符合脓毒症3.0定义及诊断标准的153例ICU患者,其中95例完全执行1 h Bundle的患者为Bundle依从组,58例未完成1 h Bundle的患者为Bundle未依从组。统计3家医院的病原菌分布情况和感染部位,以及1 h Bundle依从性执行情况和28 d生存情况。采用单因素分析影响两组脓毒症患者预后的危险因素;采用Cox回归模型绘制28 d生存曲线,评估两组脓毒症患者生存情况。结果3家医院153例脓毒症患者病原菌检出率为61.44%(94/153),以革兰阴性菌为主,占79.79%(75/94);感染部位前3位分别为呼吸系统、胃肠道和泌尿系统,分别占32.0%、28.1%、18.3%。3家医院能完全执行1 h Bundle的患者占62.09%(95/153),1 h Bundle中执行较差的指标为1 h血液微生物培养〔占77.78%(119/153)〕和1 h抗菌药物的应用〔占79.74%(122/153)〕。Bundle是否依从两组患者基线指标比较差异均无统计学意义。单因素分析显示,主要预后指标:Bundle依从组28 d生存率明显高于Bundle未依从组〔80.00%(76/95)比62.06%(36/58),χ^(2)=6.447,P=0.014〕;次要评价指标:Bundle依从组6 h和24 h平均动脉压(MAP)均明显高于Bundle未依从组〔mmHg(1 mmHg=0.133 kPa):78.22±11.25比69.86±14.04,79.78±11.45比75.35±12.90〕,Bundle依从组总住院时间中位数较Bundle未依从组明显延长〔d:13(17)比6(11),P<0.05〕。二元Logistic回归分析显示:6 h和24 h MAP是影响脓毒症患者预后的危险因素〔优势比(OR)和95%可信区间(95%CI)分别为1.064(0.994-1.102)、1.032(1.003-1.063),均P<0.05〕。结论资阳市3家医院ICU脓毒症患者1 h Bundle依从率为62.09%,依从性仍有待提高,特别是经验性抗菌药物使用和抗菌药物使用前留取微生物培养两项的依从性较差。Bundle依从组28 d生存率明显高于Bundle未依从组,说明1 h Bundle方案有助于改善脓毒症患者预后。

多学科协作的快速反应团队在提高脓毒症休克患者救治效果中的应用

目的:探究多学科协作的快速反应团队在提高脓毒症休克患者救治中的应用效果。方法:将2020年1月~2023年6月我院收治的64例脓毒症休克患者作为研究对象。根据上述患者接受的不同救治模式进行分组,将接受多学科协作快速反应团队指导下脓毒症休克集束化治疗的患者纳入联合救治组(35例),将接受常规脓毒症休克集束化治疗的患者纳入常规救治组(29例)。对比两组患者的救治成功率和1周病死率、救治后的休克指数;急诊绿色通道时间[分诊时间、急诊停留时间、抢救时间];脓毒症1h集束化治疗依从性[血乳酸测定、抗生素前标本留取、抗感染药物应用、体液复苏]。结果:联合救治组患者的救治成功率高于常规救治组,1周病死率低于常规救治组(P<0.05);救治后,联合治疗组患者的休克指数低于常规救治组(P<0.05);联合治疗组分诊时间、急诊停留时间和抢救时间均短于常规救治组(P<0.05);两组血乳酸测定、体液复苏依从性差异无统计学意义(P>0.05),联合治疗组抗生素前标本留取、抗感染药物应用依从性高于常规治疗组(P<0.05)。结论:多学科协作快速反应团队救治模式能够提高脓毒症休克患者救治成功率、降低预后休克指数和病死率,且救治过程中急诊绿色通道所用时间较短,救治人员脓毒症1h集束化治疗依从性较高,能够满足脓毒症休克患者的临床救治条件。

2018成人脓毒症管理指南更新解读

脓毒症及脓毒性休克是ICU常见的危重症，其病死率高且严重影响患者的生活质量，2018年4月拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign，SSC）执行委员会发表了《脓毒症集束化治疗指南更新》，提出了“1小时集束化治疗”的概念。1h集束化治疗包含5个方面，强调1h内快速乳酸检测、抗生素使用前留取血培养并给予广谱抗生素，进行液体复苏和给予血管活性药物。现结合儿科特点进行依次解读，为脓毒症患儿早期诊断和有效治疗提供参考，以提高患儿的存活率。